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1、开远市兴达药房文件编制申请批准表编号：XD-QR-01-2015 申请人（部门）：文件名称申请原因审核意见负责人： 日期：批准意见 负责人： 日期： 制度执行情况检查记录编号：XD-QR-02-2015 检查日期： 年 月 日 检查人：序号检查内容检查结果与问题采取措施复查结果GSP内部评审记录编号：XD-QR-03-2015 评审日期评审内容评审基本情况评审人员 供货方汇总表编号：XD-QR-04-2015序号供货方名称建档日期销售员姓名联系电话评为合格供货方时间供货方质量体系调查表编号：XD-QR-05-2015企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营
2、方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E-mail主要产品依法经营状况实地考察情况记录经营场所与设施质量管理机构制度建设运输保障能力考察者： 日期：综合评价签名： 日期合格供货方档案表编号：XD-QR-06-2015 建档日期：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E-mail主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为主管负责人：质管部负责人：备注首营企业审批表编号：XD-QR-07-2015 填表人：供货企业全称法定代表人企业地址企业类型注册地址邮政编码经营或生产许可
3、证号发证日期发证机关经营或生产范围营业执照登记机关营业期限注册号注册资金供货企业联系人联系电话身份证号药房质量信誉考察人： 年 月 日企业供货能力考察人： 年 月 日审核意见采购员： 年 月 日质量管理员： 年 月 日审批意见总经理： 年 月 日首营品种审批表编号：XD-QR-08-2015 填表人：品名规格单位剂型生产企业批准文号质量标准包装状况标签状况说明书状况药品储存条件该批药品质检报告书号药品性能、质量信誉、用途等情况出厂价供货价零售价供货企业联系人身份证号联系电话申请原因申请人： 年 月 日审核意见采购员： 年 月 日质量管理员： 年 月 日审批意见总经理： 年 月 日供货方药品销售
4、人员资格验证记录表编号：XD-QR-09-2015姓名性别身份证号学历所学专业职称、职务上岗证号委 托 书 原 件 号委托书授权事宜委托授权地域委托授权经营品种委 托 书 有 效 期委托单位名称委托单位证照状况验 证 结 论 及 意 见审验人：日期： 年 月 日药品质量信息收集分析表编号：XD-QR-10-2015 部门： 信息来源药品通用名称剂型规格药品标准生产企业批准文号供货单位信息内容 分析结论 处理意见质量管理员意见领导批示填表人： 填表日期： 药品采购计划表编号：XD-QR-11-2015 供应商： 计划制定日期： 审核日期： 批准日期： 药品通用名称剂型规格单位数量生产厂商备注药品
5、购进记录编号：XD-QR-12-2015购进日期药品通用名称规格剂型生产批号有效期生产厂家供货单位单位数量批准文号质量状况验收人药品质量档案编号：XD-QR-13-2015药品通用名称类别商品名剂型规格质量标准批准文号药品生产企业生产批号有效期药品供货企业储存条件首次进货日期首营品种审批表号首营企业审批表号包装、标签、说明书情况外观质量状况进货质量评审情况顾客质量评价或投诉情况质量标准变更情况其它质量负责人： 年 月 日药品验收记录编号：XD-QR-14-2015药品通用名称剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位到货数量到货日期验收合格数量验收结论验收人 验收日期药品拒收报告单编号：XD-QR-15-2015药品通用名称规格数量剂型生产批号有效期供货单位生产厂家进货凭证金额检验日期检验情况与存在问题（包括外观质量与包装等）：验收员意见年 月 日质量管理员意见 年 月 日经办人：填表人： 年 月 日药品储存陈列、环境检查记录编号：XD-QR-16-2015检查时间检查内容检查结果处理措施复查结论检查人员卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫
