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1、表1： 实验室资质认定审批单 受理号：实验室名 称证书编号及有效日期评审类型1计量认证： 2计量认证/授权： 3计量认证/验收： 首次 复查 扩项 监督 其他 首次 复查 扩项 监督 其他首次 复查 扩项 监督 其他评审计划文号 受理日期提交评审材料1实验室资质认定申请书； 2实验室资质认定评审报告； 3检测报告2份（现场评审之前近期做过的和评审组现场选定的）； 4经发证机关批准的资质认定评审组名单或评审通知； 5实验室设立或注册文件、授权文件（非独立法人）、最高管理者任命文件；6证书附表清样2份（评审组长需在封面上注明：此附表清样与“建议批准的计量认证/授权/验收项目及限制范围”及电子版相符
2、，并签名）；7整改报告（含相应见证材料）1份； 8现场评审签到表、现场评审日程表、现场考核试验项目计划表。9电子版文件（含申请书中的实验室概况、评审报告、证书附表）。 经手人： 交接时间：初审意见初审人： 初审日期： 年 月 日审核意见审核人： 审核日期： 年 月 日批准意见批准人： 批准日期： 年 月 日注：此表的14栏由评审组填写 国家认证认可监督管理委员会编制表2： 实验室资质认定评审组成员建议/批准名单 受理号：实验室名 称评审时间及地点评审计划文号、项目序号评审类型首次 复查 扩项 监督 姓 名所在单位电话（手机）传真从事专业评审项目评审员证号评审组长评审员技术专家姓 名所在单位及电
3、话电话（手机）传真从事专业评审项目专业、职称观察员评审组名称（加盖评审组印章有效）填报日期： 日 年 月 发证机关审批意见批准人： 年 月 日注：此表需与申请书一并提交发证部门； 国家计量认证评审，应邀请实验室所在地省级质量技术监督局派具有评审员资格的人员参加（限1名）；“评审项目”栏填写管理要求或技术要求。国家认证认可监督管理委员会编制表3： 受理号：（注：由受理机关填写） 受理日期： 年 月 日实验室资质认定申请书 实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须
4、连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：
5、1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专
6、业技术职称 名，占 ；其他 名，占 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 万元； 仪器设备总数： 台（套） 产权状况： 自有 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积 m2 检测室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：（申请书一式3份）6.1典型检测报告（一式3份） 6.2质量手册（一式2份） 6.3程序文件（一式2份） 6.4其它
7、证明文件：（一式3份）6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 7.希望评审时间： 年 月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称
