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1、受理号：广元市医疗器械经营企业许可申请表申办企业名称：（盖章）法定代表人（签字）：注册地址：通讯地址：邮政编码：企业联系电话企业联系传真：填报人及联系电话：填报日期： 年 月 日 填 报 说 明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。3、申报资料报省、自治区、直 辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企业基本情况企 业 名 称 建立日期隶 属 单 位经 济 性 质 全民 集体 股份 联营中外合资 中外合作 外商独资 经营方式 专营兼营企业固定资产 流动资金企业法人代表 职 称（学历） 从事医疗器械经营 管理工作年限企
2、业负责人 职 称（学历） 从事医疗器械经营 管理工作年限质量负责人 职称（学历） 从事医疗器械经营 管理工作年限有职称的专业技术人员 高级 中级 初级 总数职工人数 质量管理人数 技术人员数注册地址 注册地址面积仓库地址 仓库面积储存条件及设施设备质管机构名称 质管机构面积管理及验收人员（含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师）姓 名 文化程度 职 称 培 训 持 证 情 况主要检测仪器设备：管理类别 类代号 类代号名称 产 品 名 称申请经营主要的产品质量管理制度：所属经营单位情况名称 地址 经营方式 经营范围 销售额审批情况审批意见：（盖章）年 月 日备注：受理号：广元市医疗器械经营企业
3、许可变更申请表企业名称: 四川省富胜医疗器械有限公司（盖章）注册地址： 广元市河西粮库储备库办公楼四楼法定代表人：（签章） 企业联系电话： 0839-3355165填报人： 孟苏填报人联系电话：13518320082 填报日期： 年 月 日广元市食品药品监督管理局 制填 报 说 明一、 请企业必须按照要求如实填表，并对所填内容的真实性负责。二、 经营企业申请更换法定代表人、企业负责人、质量负责人，变更企业名称，变更注册（经营）场地，变更仓库场地、面积，以及增加或更改产品范围的应提交下列 A、B 资料（各三份）：A、医疗器械经营企业变更申请表；B 、相关变更内容的证明材料；C 、医疗器械经营企业
4、许可证正、副本或备案表原件。三、 法定代表人应亲笔签名。四、填表内容必须打印或正揩钢笔填写。许可证编号 川 070004发证日期 2013 年 1 月 4 日拟变更范围许可证核定的内容 申请变更为企业名称 四川省富胜医疗器械有限公司法定代表人 李现江企业负责人 李现江质量管理人 宋晓萍注册地址及面积 广元市河西粮库储备库办公楼四楼 广元市利州区奔月路 252 好院内办公楼二楼仓库地址及面积 广元市河西粮库储备库办公楼四楼 广元市利州区奔月路 252 好院内仓库 P6-3许可证核定的内容拟增加或减少的经营范围（包括管理类别、类代号和类代号名称）产品范围III 类：注射穿刺类；医用超声仪器及有关设
5、备；医用 X 射线设备；临床检验分析仪器；体外循环及血液处理设备；手术室急诊室治疗室设备及器具；医用卫生材料及敷料；医用缝合材料及粘合剂；医用高分子材料及制品；II 类：基础外科手术器械；普通诊查器械；物理治疗及康复设备；中医器械；医用 X 射线附属设备及部件；医用化验和基础设备；口腔科设备及器具；消毒和灭菌设备及器具；医用缝合材料及粘合剂。简述变更原因：棚户区改造法定代表人（签名）：日 期：提交相关证明文件：1、储存条件说明2、申报资料的自我保证声明3、地理位置平面图4、土地使用权文件5、公司库房平面图6、公司办公区平面图7、房屋租赁合同8、公司证件复印件 审批意见： 年 月 日（盖章）医疗
6、器械经营企业许可证 （补证）申请表企业名称：注册地址：仓库地址：许可证编号：许可证有效期：法定代表人： 联系电话：补证理由：企业盖章： 年 月 日审核意见年 月 日广元市食品药品监督管理审批意见补发许可证号： 年 月 日备 注注：补发的医疗器械经营企业许可证应重新编号，并在编号后加“补”字。医疗器械经营企业许可证注销申请表企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 法定代表人 电话 企业负责人 电话 许可证号 注销理由法人签名： 企业公章：年 月 日审核机关意见 审核人签名：年 月 日注：申请表一式二份；申请报告、承担企业注销后责任的保证声明书各一份（均加盖公章）；医疗器械经营企业许可证正、副本原
7、件及复印件。附件： 受理号：四川省医疗器械经营企业许可证换证申请表换证企业名称：（盖章）法定代表人（签字）：注册地址：通讯地址：邮政编码：企业联系电话企业联系传真：填报人及联系电话：填报日期： 年 月 日 填 报 说 明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企业基本情况企 业 名 称 建立日期隶 属 单 位原许可证号经 济 性 质全民 集体 股份 联营 中外合资 中外合作 外商独资经营方式 专营兼营企业固定资产 流动资金 上一年度销售额企业法人代表
8、职 称（学历） 从事医疗器械经营 管理工作年限企业负责人 职 称（学历） 从事医疗器械经营 管理工作年限质量负责人 职称（学历） 从事医疗器械经营 管理工作年限职称的专业技术人员 高级 中级初级总数职工人数 质量管理人数 技术人员数注册地址 经营场地面积仓库地址 仓库面积储存条件及设施设备质管机构名称 质管机构面积管理及验收人员 姓 名 文化程度 职 称 培 训 持 证情 况经管理类别 类代号 类代号名称 产 品 名 称营范围及主要的产品质量管理制度运行情况：产品监督抽查情况：法律法规执行情况（日常监督情况）：年 月 日（公章）企业意见法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日审核意见 签字：年 月 日药品监督管理部门意见药品监督管理局盖章年 月 日备 注注：本表一式二份，书写公正
