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1、示范文本二药品零售企业验收申请材料无锡XX药房有限公司2007年4月无锡XX药房有限公司验收申请材料目录序号材料名称页码1药品经营许可证申请审查表不需装订2验收申请3工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件（交验原件，留存复印件）4营业场所、仓库的房屋租赁协议等使用证明和房屋产权证明（如不能提供相关证明，须提供街道、村委或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明）（租赁协议应标明面积，交验原件，留存复印件；房屋产权是申请人所有，须交验原件，留存复印件）5营业场所、仓库的地理位置图、平面布置图（标明具体尺寸，拟不设置药品仓库的，须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区）6拟办企业与质量
2、负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件（交验原件）；7拟办企业从业人员名单汇总表(须注明拟从事岗位)8拟办企业从业人员健康体检汇总表9企业质量管理文件目录10拟办企业质量管理文件11拟办企业主要设施、设备目录（注明型号、规格、数量；安装药品经营质量管理软件的凭证复印件，交验原件）；12药品零售连锁企业还应同时提交拟办企业组织机构情况、已开办门店名称及其许可证号等情况的材料；13行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明14电子版验收申请材料（存储盘，拷贝后返还）注：除药品经营许可证申请审查表外，以上证明材料统一使用A4纸，单面印刷，左侧装订（江阴、
3、宜兴、锡山、惠山、滨湖地区一式二份）。关于对*药店进行验收的申请江苏省无锡食品药品监督管理局：*药店已按标准筹建完毕，经自查，符合无锡市开办药品零售企业验收实施细则（暂行）要求，现提出现场验收申请。 申请人：*（或印章） *年*月*日受理编号： 药品经营许可证申请审查表拟办企业名称： 无锡XX药房有限公司申请人： 谢一 填报日期： 2007年 4月 1 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应
4、附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1：企 业 基 本 情 况企业名称无锡XX药房有限公司注册地址无锡市中山南路1号经营范围处方药及非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品经营方式零售仓库地址/法定代表人谢一职务经理技术职称/主主管企业负责人张三职务主任技术职称/质量负责人李四职务主任技术职称主管药师质量管理部门负责人/从事药品质量管理工作年限/执业药师/技术职称/联系人谢一电话13312345678邮政编码214000人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执
5、业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它621/121/设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机、管理软件等配置/ 空调2台，冰箱1台，温湿度计2只等。名称数量计算机1台打印机1台XX管理软件1套表2：现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日表3：审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 审核人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方
6、式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日营业场所、仓库平面布置图（标明具体尺寸，应与实际布局相符；拟不设置药品仓库的，须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区）营业场所、仓库的房屋租赁协议等使用证明和房屋产权证明（如不能提供相关证明，须提供街道、村委或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明）（租赁协议应标明面积，交验原件，留存复印件；房屋产权是申请人所有，须交验原件，留存复印件）拟办企业与质量负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件（交验原件）；拟办企业全体从业人员名单汇总表序号姓名性别出生年月学
7、历职务或岗位职称岗位证书号1谢一男1967.08大专经理/WX03-10002张三男1969.08大专企业负责人/WX03-10023李四男1964.08大专质量负责人主管药师WX03-10014王五男1975.08中专驻店药师执业药师WX03-10015赵艳女1979.08中专养护员/无6陈丽女1980.08中专营业员/无拟办企业全体从业人员健康体检汇总表序号姓名性别年龄体检时间体检医疗机构体检结论1谢一男412007-3-20市疾控中心合格2张三男392007-3-20市疾控中心合格3李四男442007-3-20市疾控中心合格4王五男332007-3-20市疾控中心合格5赵艳女292007
8、-3-20市疾控中心合格6陈丽女282007-3-20市疾控中心合格无锡*药房质量管理文件目录（一）有关业务和管理岗位的质量责任；（二）药品购进、验收、储存、养护、陈列等环节的管理规定；（三）首营企业和首营品种质量审核的规定；（四）药品销售及处方管理的规定；（五）拆零药品管理规定；（六）特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定；（七）质量事故的处理和报告的规定；（八）质量信息的管理规定；（九）服务质量的管理规定；（十）药品不良反应报告的规定；（十一）卫生和人员健康状况的管理规定；（十二）经营中药饮片的应有中药饮片购、销、存管理的规定；（十三）假劣药品报告制度；（十四）药品分类管理制度。拟配备
9、主要设施、设备情况品名 规格 型号计算机打印机柜台货架冰箱空调温湿度计中药斗橱碾槽舂筒戥秤电猫（或老鼠夹）灭火器安装药品经营质量管理软件的凭证复印件，（交验原件）药品零售连锁企业还应同时提交拟办企业组织机构情况、已开办门店名称及其许可证号等情况的材料；行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请药品经营许可证验收申请人applicant企业名称(或姓名): 无锡XX药房有限公司身份证号:ID number
10、:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the
