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1、社区糖尿病培训,徐汇区疾控中心,工作职责,掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划并组织实施，并进行质量控制和效果评价；,开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为；,在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病患者管理信息系统，组织开展糖尿病高危人群筛查工作，对糖尿病患者进行病情评估和分组，实施随访管理。,糖尿病诊断标准,糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L（200mg/dl）或 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 OGTT试验中，2hPG水平11.1 mmol/L
2、（200mg/dl）,干预措施,社区全人群干预 高危人群干预,社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。,高危人群的来源与登记 高危人群管理,糖尿病和糖调节异常患者干预,来源 社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径（如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等）。,管理对象,（1）重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊和维持治疗的糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分组管理。,（2）一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服
3、务中心（乡镇卫生院）就诊的糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。,管理分组,一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据糖尿病患者血糖控制目标（附件四），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理,二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据糖尿病患者血糖控制目标，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。,三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。,定组及转组,初次定组 患者在纳入管理的第一年，根
4、据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为“较差”者参照一组管理；血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。,年度评估和转组 社区医师每年根据糖尿病患者血糖控制目标对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。,转归,社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在社区糖尿病患者管理卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。,档案管理要求,对本社区发现的糖尿病高危人群建立社区糖尿病高危人群登记表，对糖尿病患者建立社区糖尿病患
5、者管理卡（首页），随访填写社区糖尿病患者管理卡（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。,社区卫生服务中心应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（县）疾控中心。,随访管理,随访内容 一组：血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测 二组：血糖监测,建议患者每三个月进行一次血糖监测 三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖（附件九）；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。,一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。,质量控制,资料登记 对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5的资料进行现场复核，检查资料的准确性。,随访 社区卫生服务中心对社区医生进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。,计算机录入 社区卫生服务中心抽取5的录入资料进行二遍录入，符合率低于95的要求重新录入。,考核评估,社区卫生服务中心每月随访的数据在下月15日之前上传市疾控中心,谢谢,
