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1、心房颤动的上游治疗、紧急处理与长RR间期的处置对策,山西医科大学第二医院 杨志明,LIFE研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤,氯沙坦有效预防房颤，优于阿替洛尔,发生首次事件的 患者百分比 (%),时间（月）,氯沙坦 阿替洛尔,7. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,无论是高危还是低危人群，氯沙坦均有效预防房颤,LIFE研究：氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤,14. Stanley S, et al. Hypertension. 2005;46:492-499.,HR=0.71, P=0.002,HR=0.69, P
2、=0.013,(n=4911),(n=4282),研究显示：氯沙坦有效预防高血压患者房颤复发,预防高血压人群房颤复发：氯沙坦 优于 氨氯地平,15. Fogari R, et al. J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:4650.,随访时间（周）,无复发的患者百分比 (%),ARB治疗房颤可能的作用机制,13. Naccarelli G, et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5:783791.,房颤,ARBs,指南对房颤上游治疗的推荐,2010 ESC 房颤指南,4. European Heart Journ
3、al 2010; 31(19):2369-429.,ACEI/ARB应当考虑用于初诊AF患者心衰及射血分数的下降的预防 ACEI/ARB应当考虑用于伴高血压，尤其是伴左室肥大的初诊AF患者的预防,指南对房颤上游治疗的推荐,2010 ESC 房颤指南,对于进行电复律和抗心律失常药物治疗的复发的AF 患者可以考虑使用ACEI/ARB预治疗 ACEI/ARB因其他疾病（例如高血压）使用时，可能对预防反复发作的阵发性AF或存在明显的结构性心脏病的持续AF有用,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,心房颤动的类型,长RR间期的处置对策,前言,阵
4、发性房颤转复后的长间隙,前言,持续性房颤中的长RR间隔,房颤对窦房结功能的影响,窦房结自律性下降 房颤时快速的心房率引起心房肌局部 乙酰胆碱增多并在局部蓄积 快速的心房率对窦房结自律性的直接 抑制作用 快速的心室率会导致窦房结动脉的供 血不足,房颤对窦房结功能的影响,窦房结重构 长时间快速心房起搏可导致心房的电重构，心房的电重构同时延伸到窦房结可导致窦房结重构，影响窦房结功能,快慢综合征,是指平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者在快速性心动过速终止时，出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急性脑缺血发作，临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死。 在房颤中这种情况也存在
5、,快慢综合征,20世纪70年代，Kaplan等把这种快速性心律失常后的窦性停搏定义为快慢综合征（tachy-brady syndrome）。早期认为是病窦的一个亚型 2003年，杨延宗等报道了8例阵发性房颤患者在房颤终止时出现窦性停搏，射频消融后，房颤未在发作，窦停搏也消失,快慢综合征,2004年郭继鸿等总结了12例预激综合征患者心动过速终止时有窦停搏，消融成功后，未再发窦停搏。 2012年，游斌权等分析了25例快速心律失常终止后长时间窦性停搏的电生理特征，认为大多数窦房结功能是正常的,慢快综合征,是病态窦房结综合征的一个亚型，1974年提出 由于窦房结及其结周组织的器质性改变为基础病理改变，
6、产生了严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢性心律失常 置入心脏起搏器是有效治疗手段,快慢综合征 慢快综合征,与病窦关系不清楚 多为年青人 常规及动态心电图多正常 窦房结功能检查正常,病窦的亚型 常为老年人 有SSS表现 窦房结功能检查异常,快慢综合征 慢快综合征,基础心律失常 预激综合征伴发PSVT 晕厥诱发 PSVT终止后发生 机制 快速心率的抑制 经射频消融可根治,SSS伴发各种缓慢及快速心律失常 常为心房扑动、心房颤动终止后发生 窦房结基础病变有关 常需置入心脏起搏器,房颤对房室结功能的影响,多年来房颤伴长R-R间期常常被诊断为II度房室传导阻滞，事实上原本正常的房室结在房颤中也会发生传导
7、功能障碍 首先，房颤时心房的快速紊乱电活动导致房室交界区生理干扰和连续性隐匿传导而产生长R-R间期,房颤对房室结功能的影响,其次，迷走神经张力的增高可使心肌电活动的传导延缓，心肌不应期延长，心室率下降，心室反应减慢 再次，某些影响心脏自主神经张力的药物可造成迷走神经的相对或绝对优势，具有负性频率的药物可使房室隐匿性传导变的更加明显,房颤对房室结功能的影响,第四，多数患者房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征,一般使用了控制心室率的药物 24小时总体心率分布正常，平均心率在正常
8、范围，活动状态下的快速心室率与休息状态下的心动过缓并存,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征,长RR间期的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出现，清醒及活动状态下消失。 这种长RR虽然可以达到45秒，但一般不伴有心动过缓相应的临床症状,房颤伴有非病理性房室传导功能障碍的特征,长RR间期出现前后的RR间期存在一定程度的变异，在长RR存在的时刻如果计算1分钟的心率并不是不可接受的缓慢 经过一定时间的随访后这种长RR的特点没有明显变化,房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征,首先，除外药物以及其他诱发因素 24小时平均心率较慢，尤其是持续缓慢 出现多发的长RR间期，且与睡眠无关，没有时间上的规
9、律性存在白天多发的长RR间期，尤其是运动时发生者,房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征,频繁出现长RR间期，且短时间内有多个相等的甚至连续发生的长间隙，考虑为交界性逸搏、或交界性逸搏心律者 伴有明显的缓慢心率引起的临床症状者 发生房颤前有房室结病变或病态窦房结等病变依据者,植入性心脏起搏器治疗-目前的认识和建议,任何部位的三度和高度房室阻滞伴清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5秒的长间歇是起搏器的I类适应症 清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3秒以上的长间歇是起搏器的IIb类适应症，对这些患者植入起搏器应非常慎重，大多数情况无益而有害,小结,房颤对窦房结和房室结存在不良影响 房颤伴有长RR间期是一种常见现象，其中以非病理性传导功能障碍居多 对于非病理性窦房结和房室结功能障碍的房颤如果合并长RR间期，首选治疗射频消融而不是植入起搏器,
