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1、Liver cirrhosis,肝 硬 化,一、概念:,由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生,这三种病变反复交替进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。,二、分类,1、国际纯形态学分类: 大结节型:直径1cm 小结节型:直径1cm 大小结节混合型: 不全分割型:增生的结缔组织开始分割 肝小叶,但未完全分割。,不全分隔型肝硬化,大小结节混合型,小结节型,大结节型,2、我国的综合分类,二、分类:,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,三、门脉性肝硬化,Portal Cirrhosis,形态学分类小结节型 (一)病因:
2、 病毒性肝炎:我国,esp.HBV、HCV 慢性酒精中毒:欧美 营养不良: 化学毒物:药物、职业接触的毒物,(二)病变形成过程:,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,损伤,修复,肝小叶光镜结构,肝小叶模式图,中央静脉,肝细胞索,肝血窦,病变形成过程:,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,损伤,修复,肝内胶原纤维的来源有三: 汇管区成纤维细胞增生 肝窦周围的储脂细胞转化为成纤维细胞 肝小叶内的网状纤维塌陷、集聚、胶原化 (又称无细胞硬化),肝内胶原纤维的来源有三:,汇管区:成纤维细胞,肝窦周围:储脂细胞成纤维细胞,小叶内:网状纤
3、维塌陷,网状纤维支架完好,病变形成过程:,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,假小叶,假小叶,小叶周边:纤维组织 小叶内:肝细胞 中央静脉:,假小叶: 肝硬化时,正常肝小叶结构被破坏,增生的纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等的、圆形或椭圆形的肝细胞团,是肝硬化的诊断依据。,病变形成过程:,多种原因,肝细胞弥漫性变性、坏死,网状纤维支架塌陷,肝细胞结节状再生,肝内胶原纤维增生,肝脏结构改建、血液循环改建,损伤,修复,反复交错进行,肝小叶,连接、分割、包绕,假小叶,肝硬化,(三)病理
4、改变,1、镜下: 正常肝小叶结构破坏,被假小叶取代。 假小叶: a 所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b 中央静脉缺如、偏位或多个。 c 肝细胞排列紊乱,有不同程度的变性、 坏死、再生,有淤胆现象。 周围纤维结缔组织:有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生和假胆管的形成。,正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构,肝 硬 化 镜 下 所 见,假小叶,增生的纤维结缔组织,(三)病理改变,1、镜下: 2、大体: 早、中期:肝脏体积正常或略增大,质地正常/稍硬, 晚期:, 晚期:,体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.15-0.5cm 被膜 增厚 切面 弥漫性圆形或类圆形结节 纤维
5、间隔 较薄且均匀,病理改变,肝功能不全,门脉高压症,(四) 临床与病理联系,1、门脉高压症 原因: 窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞,1.门脉高压症,小叶下V,肝A,门V,小叶下V,肝硬化时肝内血液循环变化示意图, 窦性阻塞 窦前吻合 窦后阻塞, 慢性淤血性脾肿大:脾功能亢进 胃肠道淤血、水肿:消化吸收障碍,门脉高压症表现:, 慢性淤血性脾肿大: 胃肠道淤血、水肿: 腹水:肝硬化最突出的临床表现,门脉高压症表现:, 慢性淤血性脾肿大: 胃肠道淤血、水肿: 腹水:肝硬化最突出的临床表现 A:门静脉压门静脉毛细血管流体静压 组织液回吸收液体漏入腹腔 B:肝功能障碍蛋白合成低蛋白血症? 血浆胶体渗透压
6、C:肝功能障碍醛固酮、抗利尿激素灭活减少? 血中浓度水钠潴留 D:肝淋巴液生成,门脉高压症表现:, 慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水:肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成:对门脉高压症有特征性价值,门脉高压症表现:,内脏静脉血流经肝外的门V 腔V 吻合支回流到上、下腔V,门V,胃冠状V,食管下段-胃底V丛,奇V,上腔V,肠系膜下V,直肠V丛,髂V,下腔V,脐旁V,脐周V丛,腹壁浅V,上下腔V,门静脉高压时的侧枝循环,门静脉高压时的侧枝循环,痔出血,后果:,食管胃底静脉曲张出血,海蛇头caput Medusae,曲张的食管静脉 esophageal varices,男性,49,30年嗜酒
7、史。诊断:食管静脉曲张Lm,Li,F3,Cb,RC(),无出血,门脉高压性胃病。,直肠静脉(痔静脉)丛曲张, 慢性淤血性脾肿大 胃肠道淤血、水肿 腹水:肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成:对门脉高压症有特征性价值,门脉高压症表现:,表现,胃肠道淤血 脾脏肿大、功能亢进 腹水(压力、渗透压、激素) 侧支循环开放,(四) 临床与病理联系,1、门脉高压症 2、肝功能障碍 蛋白合成障碍:白蛋白、白/球 激素灭活减弱: 雌激素灭活蜘蛛状血管痣、肝掌 男子乳腺发育症、睾丸萎缩 女性月经不调、不孕 出血倾向: 胆色素代谢障碍:肝细胞性黄疸 肝性脑病,雌激素灭活减弱,蜘蛛痣,肝掌,男子乳腺发育症,蜘 蛛 痣
8、,肝 掌,出血倾向:,肝细胞性黄疸 肝昏迷,代偿 相对稳定-可持续较长时间 恶化 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染,(五)结局,小结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症,我国的综合分类,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,四 坏死后性肝硬化,肝细胞发生大片坏死的基础上发生 (一)病因: 1、亚急性重型肝炎 2、反复发作、坏死严重的慢性肝炎 3、严重的化学毒物、药物中毒,四 坏死后性肝硬变,(二)病变特点: 大体: 1.肝脏体积明显缩小,变硬,左叶重 2.肝脏变
9、形明显,结节较大,大小相差悬殊 3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,四 坏死后性肝硬变,(二)病变特点: 大体: 1.肝脏体积明显缩小,变硬,左叶重 2.肝脏变形明显,结节较大,大小相差悬殊 3.结节间纤维间隔较厚,厚薄不均。,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,四 坏死后性肝硬变,(二)病变特点: 光镜: 1、假小叶大小、形状不一, 相差悬殊, 2、假小叶周围纤维间隔较宽,宽窄不一, 大量炎细胞浸润及小胆管增生 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死,四 坏死后性肝硬变,(二)病变特点: 光镜: 1、假小叶大小、形状不一, 相差悬殊, 2、假小叶周围纤维间隔较宽,宽窄不一, 大量炎细胞浸润及小胆管增
10、生 3、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化(Masson染色),(三)结局,1、病程短 2、肝功能障碍明显 3、癌变率高,2.原发性胆汁性肝硬变,又称慢性非化脓性破坏性胆管炎,少见。临床上表现为长期的阻塞性黄疽,肝大、搔痒,肝内胆管无明显病变,常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤变化。 原因不明。,五、胆汁性肝硬化,(一)原因 胆道阻塞,胆汁淤积引起。少见,(二)分类,原发性:原因不明,与自身免疫有关 继发性:长期肝外胆道阻塞: 胆道上行感染,(三)病理改变,肉眼: 肝体积轻度缩小 中等硬度 小结节或无明显结节 深绿色或绿褐色,(三)病理改变,镜下: 原发性: 早期小叶间胆管
11、上皮细胞水肿、坏死 胆管破坏纤维组织增生伸入肝小叶内 假小叶形成(不完全分割型) 周围淋巴细胞浸润,(三)病理改变,镜下: 继发性: 肝细胞明显的淤胆、变性、坏死 坏死肝细胞:肿大,胞质疏松呈网状 核消失,称网状或羽毛状坏死。 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全。,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,Liver cirrhosis,肝 硬 化,病史摘要 患者,男,38岁,医生。突然上腹剧痛,并放射到肩部,呼吸时疼痛加重3小时,急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛,以饥饿时明显,伴返酸、嗳气,有时大便隐血(+)。每年发作数次,多在秋冬之交和春夏之交
12、,或饮食不当时发作,服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便,人软,无力,进食后上腹痛加剧,伴呕吐,呕吐物为食物,经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时上腹不适,未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛,放射到右肩部,面色苍白,大汗淋漓人院。体格检查 脉搏110次min,血压1338kPa。神清,呼吸浅快,心肺(-),腹壁紧张,硬如木板,全腹压痛,反跳痛。腹部透视:双膈下积气。 临床诊断:? 十二指肠溃疡穿孔。,病例摘要: 患者,男,61岁,退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”,患者于1小时前进食晚餐后出现恶心,呕出鲜红色血液,量约30
13、0ml,无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml,头昏、乏力,次晨共解柏油样便2次,每次约150g。患者有乙肝病史多年,确诊“肝硬化”1年余。入院体检:体温 36.9,脉率 80/min,呼吸 22/min,血压105/70mmHg,慢性病容,颈侧见2处蜘蛛痣,巩膜清,有肝掌、腹膨软,肝肋下未及,脾肋下3cm,腹部移动性浊音阳性。实验室检查:乙肝标志物测定(ELISA法):HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜:食管中下段静脉中-重度曲张。B超:提示肝硬化,门静脉高压,脾肿大,中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理:未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。,病史
14、摘要 患者,男,38岁,医生。突然上腹剧痛,并放射到肩部,呼吸时疼痛加重3小时,急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛,以饥饿时明显,伴返酸、嗳气,有时大便隐血(+)。每年发作数次,多在秋冬之交和春夏之交,或饮食不当时发作,服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便,人软,无力,进食后上腹痛加剧,伴呕吐,呕吐物为食物,经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时16时及22时上腹不适,未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛,放射到右肩部,面色苍白,大汗淋漓人院。体格检查 脉搏110次min,血压1338kPa。神清,呼吸浅快,心肺(-),腹壁紧张,硬如木板,全腹压痛,反跳痛。腹部透视:双膈下积气。临
15、床诊断:十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除 . 分析题: 1你同意临床诊断吗?为什么? 2若在十二指肠溃疡处作一组织切片,镜下可见哪些病理变化? 3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征,以及所发生的并发症。,分析题: 1你同意临床诊断吗?为什么? 2若在十二指肠溃疡处作一组织切片,镜下可见哪些病理变化? 3用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征,以及所发生的并发症。,参考答案:1、同意。病史;周期性上腹部疼痛,表现为饥饿痛、午夜痛;反酸、喛气;餐后疼痛加剧、伴呕吐;突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛;腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。 2、镜下病变:由内
16、向外分4层:渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎;溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂,神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部,前壁或后壁。溃疡小,直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。 3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛反酸呕吐;胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良喛气;溃疡底部毛细血管破裂大便隐血(+);穿孔上腹部突然疼痛;穿孔胃内容物流出急性弥漫性腹膜炎腹壁紧张,硬如木板,全腹压痛,反跳痛;穿孔气体溢出双膈下积气。,分析题: 1、根据提供的病史及检查结果,你诊断是什么?诊断依据。 2、肝硬化的概念,了解发病机制? 3、门脉性肝硬化的病理变化如何?叙