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1、异位妊娠,1,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠 习称宫外孕。,2,异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5,3,输卵管妊娠,4,病因etiology,1.输卵管炎症 2.输卵管手术 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生育技术 5.避孕失败 6.其他,5,慢性输卵管炎,6,输卵管发育不良或畸形,7,输卵管子宫内膜异位症,8,盆腔肿瘤压迫或牵引,9,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,
2、10,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,11,12,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。,13,14,15,16,输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘
3、膜皱襞间常穿破管壁,17,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。,18,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,19,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过
4、度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,20,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,21,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,22,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸
5、胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,23,体征,一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感,24,双合诊,25,辅助检查
6、,妊娠实验 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,26,辅助诊断 妊娠实验,测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。 -HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,27,辅助诊断 B超,超声诊断 B超对诊断异位妊娠有价值,28,辅助诊断阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人,29,辅助诊断 阴道后穹隆穿刺,若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,30,阴道后穹隆穿刺,31,辅
7、助诊断 腹腔镜检查,腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,32,辅助诊断子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,33,诊断,症状 体征 辅助检查,34,输卵管妊娠的鉴别诊断1,35,输卵管妊娠的鉴别诊断2,36,治疗,期待疗法 药物治疗 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法,根治手术 切除患侧输卵管 保守手术 保留输卵管 腹腔镜手术,37,期待疗法,疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血-HCG 1000U/L且继
8、续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及 无腹腔内出血,38,药物疗法,化学药物治疗 条件： 无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、 无明显内出血 血-HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测： 治疗第4、7天测血-HCG ，若下降15%,重复治疗。 每周复查- HCG，至降至5U/L. B超 中药治疗 活血化瘀，消症,39,手术疗法,指征 生
9、命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者,40,保守手术,（1）适应症 有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,41,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。 参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。 （2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降 20%，或术后2周下降10% （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。,42,根治手术,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,43,44,45,腹腔镜,穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物 常用药物MTX,46,47,其它异位妊娠,宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 子宫残角妊娠,48,谢 谢,49,2020/7/9,50,.,
