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1、肝细胞癌的CT与MRI诊断,爱爱医 -老骆驼,1,概述,肝细胞癌：指原发肝细胞的恶性肿瘤。 主要分布于亚洲和非洲，我国是高发地区。恶性肿瘤死亡率居第二位，仅次于胃癌。 可见于任何年龄组，以成年男性多见，男女比例约为3：1。发病率可随年龄上升而升高。,2,概述,临床表现：多数患者无明显临床症状或体征，尤其是早期肝细胞癌；中、晚期一般以肝区疼痛为主，还可出现胃部不适、乏力、消瘦、低热或腹水等；偶可触及腹部包块。,3,概述,病因主要包括以下几种： 病毒感染：HBV及HCV，以前者感染多见，后者病程较短。HDV较少见。 毒黄曲霉素：较直接相关因素。 饮水污染：沟塘水。 其它：酒精、寄生虫等。,4,肝癌
2、的病理,大体分类: 结节型、巨块型、弥漫型 按新的肿瘤大小分类 （1）小肝癌（直径3cm） （2）结节型（5cm） （3）巨块型（5cm，10cm） （4）巨大肝癌（10cm） 以肿块生长方式分类: 膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊型,5,CT与MRI诊断,CT检查技术：CT平扫+增强（至少三期）全肝57mm容积扫描； 后重建技术：MPR、MIP及CTA等。 高压注射器四肢静脉注射，造影剂约100120ml,平均速度：3ml/s。 扫描时间：动脉期：2025s;门静脉期：5565s；延迟期：57min。,6,CT与MRI诊断,MRI检查技术：MRI平扫+增强（至少三期）全肝510mm层厚，
3、03mm间隔成像； 后重建技术：MPR、MIP及MRA等。 高压注射器四肢静脉注射，造影剂按0.1mmol/kg,速度1.54ml/s。 扫描时间：动脉期：1520s;门静脉期：5565s；延迟期：57min。,7,CT与MRI诊断,CT表现： 平扫：多为圆形、类圆形低、等密度影，部分为不规则形，极少数病灶出现高密度影，多数边界清晰，小病灶密度多均匀，大病灶可不均匀，多为病灶出血、坏死、囊变、脂肪变性、纤维组织增生及钙化所致，可有假包膜。 增强：多表现为典型的快进快出的增强方式,8,CT与MRI诊断,MRI表现： 平扫：多表现为长、等或短T1及长或混杂长T2信号，有脂肪变、出血、凝固坏死及钙化
4、时，T1及T2信号复杂。可有假包膜。 增强：多表现为典型的快进快出的增强方式。,9,肝细胞癌的典型表现,10,肝细胞癌的典型表现,11,肝细胞癌的典型表现,12,肝细胞癌的典型表现,小肝细胞癌：造影剂典型快进快出，假包膜CT及病理表现,13,肝细胞癌的典型表现,14,假包膜在MRI的T1WI、T2WI及病理表现,肝细胞癌的典型表现,15,肝细胞癌的典型表现-假包膜,16,肝细胞癌的典型表现-镶嵌征,17,肝细胞癌门脉供血表现,门脉期强化，低或等于肝实质强化程度,18,肝细胞癌-乏血供表现,19,肝细胞癌诊断要点,肝细胞癌多为肝动脉供血为，富血供病变，故CT与MRI增强表现为，动脉期中明显强化，
5、门静脉期病灶廓清，延迟期可更明显。部分病变为门静脉期强化明显。MRI平扫T2WI病灶信号以稍高为主，随T2加重，病灶信号不增加，反而有降低。 如设备充许，增加动脉早期及门静脉晚期时相，延迟扫描尤其重要。,20,肝细胞癌诊断要点,大多有肝硬化背景，MRI确认肝硬化强于CT，无明确肝硬化背景，查部有无肝炎病史，也很重要。 特殊影像征象：假包膜、镶嵌征、结节中的结节、异常供血动脉、快进快出、子灶及癌栓等。 试验室检查：AFP（动态）、肝功、七抗等。,21,弥漫型肝细胞癌,罕见。肝体积增在，漫分布小结节影，有融合表现，肝内动脉被压迫弯曲、僵直、变细。 多有门静脉癌栓形成。 CT示弥漫不均匀低密度，强化
6、不明显；MRI示T1WI不规则低信号，T2WI大片稍高信号，强化不明显，可有快出现象。,22,弥漫型肝细胞癌CT表现,23,弥漫型肝细胞癌CT表现-癌栓,24,弥漫型肝细胞癌MRI表现,25,纤维板层肝细胞癌,罕见。切除机率大。 多发于生青年、无肝炎及肝硬化背景、AFP不高，左叶多见。 瘤体较大，中心星芒状瘢痕及不规则钙化，可有出血坏死，血供多较丰富。,26,纤维板层肝细胞癌,CT上多为边界清晰较大低密度肿块影，中央星状或放射状更低密度区，可有假 包膜，增强多明显强化，可延迟持续强化，部分病例中央瘢痕延迟强化。 MRI上大部呈长T1、部分等T1信号，长及短长T2混杂信号。增强类似CT，瘢痕与钙
7、化于各序列均不强化，无延迟强化。,27,纤维板层肝细胞癌,28,纤维板层肝细胞癌,29,硬化型肝细胞癌,少见类型，多见中年人，男性多见，伴有肝硬化，AFP升高。 可能与机体局部免疫反应较强或是肿瘤对局部放、化疗或栓塞治疗的一种组织反应。 多均质、富血供，边界清晰，无包膜，出血、坏死少见，无镶嵌征，纤维组织含量多。,30,硬化型肝细胞癌,CT表现边界清晰孤立低密度结节，偶为多发，增强动脉可环形强化或无强化，肝门静脉期及延迟期强化明显。MRI呈长T1稍长T2信号，强化方式与CT类似。 病变早期有强化，持续到晚期。,31,硬化型肝细胞癌,32,肝细胞癌的鉴别诊断,肝血管瘤 肝局灶性结节增生（FNH）
8、 肝胆管细胞癌 混合型肝癌 肝腺瘤 肝硬化再生结节 肝不典型腺瘤样增生结节（DN）,肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变 肝脓肿 转移瘤 肝炎性假瘤 肝结核瘤,33,肝细胞癌的鉴别诊断,肝血管瘤：以海绵状血瘤常，最常见肝良性肿瘤。 好发于女性，男女比例：1：5，多无肝炎及肝硬化背景，无明确临床表现，偶有腹部不适，可破裂出血。 无包膜，多数血供丰富，大小不一，中央可不规则坏死区、裂隙状纤维瘢痕，还可见血栓及钙化。,34,肝血管瘤,CT表现为肝内单发或多发低、等或稍高（合并脂肪肝）密度影，较大者中心裂隙样或不规则形更低密度区，边界清或不清晰；增强形式多样，典型者为快进慢出表现，动脉期明显强化，或边缘结节
9、样或团块样强化，有特异性，门静脉及延迟期逐渐向心充填强化，最后与肝实质强化一致或稍高，裂隙不充填。,35,肝血管瘤,MRI表现为长T1长T2信号，中央裂隙为更长T1短T2信号，T2WI的长T2有鉴别意义，且随TE时间延长（重T2）信号明显升高，可近于水信号-灯炮征（背景被抑制）增强扫描表现与CT相近。 MRI优于CT，尤其是不典型血管瘤。 延迟扫描重要，必要时可做多次。,36,肝血管瘤,37,肝血管瘤,38,肝血管瘤,39,肝血管瘤,40,肝细胞癌的鉴别诊断,肝局灶性结节增生（FNH）：少见 发病率仅次于肝血管瘤。 女性多见，2040岁成年人，大多无肝炎及肝硬化背景，与口避孕药有关。 富血供，
10、无包膜，罕见假包膜，很少有脂肪变、出血及钙化，罕见恶变。 正常肝细胞、Kupffer细胞、血管及胆管组成，中心可有星状纤维组织。,41,肝局灶性结节增生（FNH）,CT平扫为边界较清晰低或中央星状更低密度影，增强动脉期明显均匀强化或除中央瘢痕区外明显均匀强化，门静脉期及延迟期强化程度等或略低于肝脏，部分病变延迟可见星状瘢痕强化，有时见增粗的供血血管进入瘤体，假包膜样强化。,42,肝局灶性结节增生（FNH）,MRI表现：T1WI呈低或等信号，中心瘢痕为更低信号，边界不清晰；T2WI呈高信号，中心瘢痕为更高信号，有时瘢痕内或周围可见流空的畸形血管。增强表现与CT相近，延迟期长T2的瘢痕强化为其特点
11、，部分可不强化。 MRI发现瘢痕能力比CT强。 肝脾特异性对比剂菲立磁（Feridex）:信号明显降低。,43,肝局灶性结节增生（FNH）,44,肝局灶性结节增生（FNH）,45,肝局灶性结节增生（FNH）,46,2020/7/9,47,肝局灶性结节增生（FNH）,注射肝脾特异性对比剂菲立磁后，肝右叶病变信号明显降低，说明FNH含有Kupffer细胞。,48,肝细胞癌的鉴别诊断,肝胆管细胞癌： 多见于50岁以上成年人，绝大多数无肝炎及肝硬化病史，AFP多不高。 无典型临床表现 ：可出现腹胀、隐痛和体重下降，少数可有黄疸，与溃疡性结肠炎及原发硬化性胆管炎密切相关。 无包膜，可浸润性生长，质硬，瘤
12、内有丰富纤维质，左叶多见。,49,肝胆管细胞癌,CT平扫常为单发边界清晰或模糊低密度影，内可见扩张胆管、结石和钙化。增强呈“慢进慢出”的特点，动脉期环形或不均匀轻度强化，或不强化，门静脉期强化程度和范围增加，略高于肝实质，延迟期中心被充填强化，等或高于肝实质，有时内部可见管状水样扩张胆管。偶见环形强化。 病变浸润导致包膜退缩和延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。,50,肝胆管细胞癌,MRI表现长或更长T1信号，不均匀长T2信号，粘液成分（扩张胆管）呈明显高信号，短T2的纤维及凝固坏死区。动态增强表现与CT相近。 延迟强化：必要时可做多期。,51,肝胆管细胞癌,52,肝胆管细胞癌,53,肝胆管细
13、胞癌,54,肝胆管细胞癌,55,肝细胞癌的鉴别诊断,混合型肝癌 一种少见的肝原发恶性肿瘤。 多数无症状，腹胀、隐痛、体重下降。 同时具备了肝细胞癌及胆管细胞癌的特征。 CT与MRI表现：两者兼有。,56,混合型肝癌,57,肝细胞癌的鉴别诊断,肝腺瘤 良性上皮性肿瘤，少见，中青年，女性多于男性，据说与口服避孕药有关，大多无肝炎、肝硬化史，AFP不高。 可单发、多发，有或无完整包膜或不完整，无中心瘢痕，可含有脂质，存在出血、破裂及潜在恶变倾向。,58,肝腺瘤,CT表现：多呈低或等密度，有时近于水的密度，有出血可混杂密度影； 增强动脉期明显强化，门脉期及延迟期呈相对低强化，有时与肝强化一致。出血坏死
14、区不强化。 无特异性。,59,肝腺瘤,MRI平扫多呈长T1信号，有时呈等及短T1信号。 多数反相位信号有降低。 增强表现与CT相近。 肝脾特异性对比剂菲立磁（Feridex）:信号无明显降低，Kupffer细胞较少或功能不足。,60,肝腺瘤,动脉期高强化 肿瘤内出血,61,肝腺瘤,62,肝腺瘤,腺瘤的假包膜和脂肪沉积,63,Out of phase In phase,肝腺瘤,64,肝细胞癌的鉴别诊断,肝硬化再生结节：肝硬化基础上发生的局灶性增生而形成肝实质小岛。 大结节：0.31.0cm，小结节：小于0.3cm。 弥漫肝硬化结节：无融合表现。可有变性、出血或坏死。,65,肝硬化再生结节,CT平
15、扫呈等或稍高密度影，部分可呈低密度，动脉期呈稍低密度影，门脉期呈等密度，部分呈低密度。CT分辨再生结节能力低。 MRI呈等或短T1及短或等T2信号结节，T2WI上被高信号的纤维隔隔开，分隔强化。动脉期无强化，门脉期和延迟期周边轻度强化 癌变：结节突然增大，信号或供血有改变。,66,肝硬化再生结节,67,肝硬化再生结节,大结节性肝硬化,68,肝细胞癌的鉴别诊断,肝不典型腺瘤样增生结节（DN）：是指再生结节体积明显增大的结节性病变，是一种癌前病变，一般有明确数目。 CT表现缺乏特异性，了解血供情况。 MRI典型表现：T1WI高或稍高信号，用脂肪抑制后高信号无变化；T2WI为低或稍低信号；不典型表现
16、 ：T1WI等 或稍低信号，T2WI为等或稍高信号。动脉期无明显强化或均匀强化，门脉期与肝实质一致强化。 特异性对比剂（Resovist）：低信号。,69,肝不典型腺瘤样增生结节,70,肝细胞癌的鉴别诊断,肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变：代表肝癌发生过程中的早期，早期肝癌。 CT表现缺乏特异性，了解血供情况，少血供向多血供转化。 MRI表现：T1WI高信号向等和低信号转变，T2WI低信号向等和高信号转变。 病变内出现脂肪：T1WI的高信号用脂肪抑制后部分或完全消失。 DN 摄取MR特异性对比剂能力降低,71,肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变,72,肝不典型腺瘤样增生结节局灶癌变,73,肝细胞癌的鉴别诊断,肝脓肿： 主要由细菌、真菌及原虫等感染。 临床明显发热、右上腹痛，少有黄疸。 AFP
