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1、昌乐人民医院妇科 曹文明,宫颈癌,2020/7/9,1,有奖问答：两张图片共同特点是？,2020/7/9,2,场景一 王女士，38岁，平时工作比较忙，不太注意身体，3年来一直没有做常规体检。近1年来同房后有少量阴道流血，阴道分泌物增多。王女生自认为是阴道炎症，没有重视。最近1月因性生活后阴道流血量增多，白带多并有异味，到医院来就诊。,1.你作为一名门诊医生，需要考虑：阴道流血可能由哪些原因引起？ 2.你首先需要做哪些检查来明确诊断以及鉴别诊断?,2020/7/9,3,2020/7/9,4,2020/7/9,5,6,一、流行病学,占妇女恶性肿瘤第2位 全世界每年新诊断病例 49.3万 83%来自
2、发展中国家 全世界每年死亡 27.4万例 中国每年新发13.15万例 中国每年死亡 2万例,2020/7/9,Epidemiology-worldwide Incidence,2020/7/9,7,通过筛查可降低发病率和死亡率,我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位,2020/7/9,8,2020/7/9,9,2020/7/9,10,病因,（1）人类乳头状瘤病毒感染 （human papilloma virus）：99%的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中70%与HPV16和18型相关
3、。其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，继而导致癌变。接种HPV预防性疫苗可以实现宫颈癌一级预防。,2020/7/9,11,2020/7/9,12,Bosch和Manos等通过收集来自22个国家的宫颈癌活检标本作PCR检测，发现99.7%的肿瘤中都可以检测到HR-HPV DNA，而且各国间无显著差异。,2020/7/9,13,人乳头瘤病毒(HPV),依据HPV致瘤能力的高低： 低危型HPV：与子宫颈良性乳头瘤样病变及尖锐湿疣有关。包括型别：6，11，42，43，44 高危型HPV：多见于宫颈癌中。包括型别：16，18，31，33，35，39， 45，51， 52
4、，56，58，59，68,2020/7/9,14,HPV致子宫颈癌机理图式,HPV 感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免疫因素 遗传易感性？,辅 助-致 癌 剂, 30 岁, 30 岁,10 年,10 年,2020/7/9,15,2020/7/9,16,现有三种疫苗,“2价”疫苗主要预防HPV16、18型感染. 对31、33、45型也有保护作用。史克公司,“4价”疫苗除了预防HPV16、18型外，对HPV6、11也可预防 。默沙东公司,“9价”疫苗能覆盖HPV九种HPV病毒（HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58）,2020/
5、7/9,17,这3种疫苗各适于什么年龄？,2价疫苗 9-45岁女性,4价疫苗 20-45岁女性,9价疫苗 16-26岁女性,当然年龄并不是绝对的。 例如专家建议4价疫苗主要目标人群：13-15岁女孩，次要目标人群：16-26岁女性。自愿可接种人群：9-45岁女性,2020/7/9,18,病因,（2）性行为及分娩次数：多个性伴侣、性生活过早（16岁）、早年分娩、多产。性伴侣为高危男子，性伴侣有阴茎癌、前列腺癌，或前妻宫颈癌。 （3）其他：吸烟。,2020/7/9,19,三 发病部位,2020/7/9,20,原始鳞-柱状交接部,幼女、绝经 后妇女 低雌激素影响,2020/7/9,21,生育年龄高雌
6、激 素影响状态,原始鳞-柱状交接部外移,2020/7/9,22,原始鳞-柱状交接部外移,鳞状上皮化生 鳞状上皮化,2020/7/9,23,外移的原始鳞-柱状交接部,生理鳞-柱 状交接部,鳞状上皮化生（柱-基底向上-鳞） 鳞状上皮化（柱-表面向下-鳞）,2020/7/9,24,外移的原始鳞-柱状交接部,生理鳞-柱 状交接部,转化区,2020/7/9,25,四 辅助检查,2020/7/9,26,你做妇科检查了吗？我们需要火眼金睛，发现宫颈癌前病变，早早将恶魔杀死在萌芽状态,2020/7/9,27,宫颈癌三阶梯程序,可编辑,阴道镜检查,子宫颈活检,细胞学检查,HPV-DNA检测,2020/7/9,2
7、8,1、薄层液基细胞学TCT，更易发现病变。性生活开始后 3年进行或21岁后开始,这么专业的名词， 根本听不懂！,辅助检查,2020/7/9,29,这个过程十分漫长，一般需要8-10年。,宫颈就好像一个大本营，细胞就是这个大本营里的士兵。,由于各种原因：管理不善、敌人收买,有的士兵开始反抗、变坏、不服从管理，当秩序被破坏、混乱达到一定程度，就形成宫颈癌。,2020/7/9,30,TCT就是查看这个大本营里是不是有不服从管理的士兵，以及规模如何！,2020/7/9,31,2、HPV监测,HPV：人乳头瘤病毒检测 TCT：薄层液基细胞学检查 两项都与宫颈癌筛查相关,2020/7/9,32,而HPV
8、就是入侵的敌人，用尽各种手段煽动士兵造反， 如果大本营持续遭受敌人蛊惑和破坏（2年），就有可能破坏大本营秩序，引起混乱，最终导致宫颈癌,HPV的法宝,人体的法宝,2020/7/9,33,TCT是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化，是对结果的检查； HPV检查是对病因的检查，是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染。,2020/7/9,34,联合使用TCT和HPV检测，即可看宫颈是否发生异常变化，也可以看宫颈是否有病变的危险因素。,HPV与TCT的检测：,1、每年一次； 2、30岁以后,连续3次正 常者，可以每2-3年一次。,2020/7/9,35,3、阴道镜可以发现宫颈
9、癌前病变,2020/7/9,36,2020/7/9,37,4、宫 颈 活 检，颈 管 诊 刮,2020/7/9,38,5、吴阶平基金FH.新技术,子宫上皮稳定性FH检测在宫颈癌早期筛查中的临床研究,吴阶平基金,2020/7/9,39,6、P16/Ki-67双染：新技术,联合病理科,P16/Ki-67双染联合HPV癌,2020/7/9,40,2020/7/9,41,宫颈浸润癌：病理,2020/7/9,42,病理,2020/7/9,43,病理,2020/7/9,44,六 转移途径,2020/7/9,45,46,一、直接蔓延：最常见，向下累计阴道，极少向上累及宫腔，向两侧至主韧带和宫颈旁、阴道旁组织
10、到达骨盆壁。 二、淋巴转移:一级宫髂骶闭，二级腹。一级组：子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结，二级组：腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。 三、血行转移：晚期到肺、肝、骨胳。,2020/7/9,47,直接蔓延,2020/7/9,48,直接蔓延,2020/7/9,淋巴转移 宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前组：一级组：宫髂骶闭 腹股沟深浅、腹主动脉旁组：二级组（最上最下）,2020/7/9,49,血行转移 最少见,晚期病例,2020/7/9,50,七 临床分期,2020/7/9,51,Clinical stage （FIGO 2009）-重点,2020/7/9,52,2020/7/9,5
11、3,口诀： I期限宫颈，AB看大小。IA看毫米，3.5分两栏。IB看cm，4死好分界。 II期超宫颈，阴道和宫旁。IIA下阴道，4死好分界。IIB累宫旁，手术也白搭。 III期比II期，把肾来累及。IIIA阴下3，IIIB到盆壁。 IV期最好记，膀胱肠转移。,宫颈癌分期记忆,2020/7/9,54,临床表现,2020/7/9,55,2020/7/9,56,57,Differential Diagnosis,1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉 2. 子宫颈结核 3. 子宫颈乳头状瘤 4. 子宫颈肌瘤 5. 子宫内膜异位症 6. 转移性肿瘤,2020/7/9,2020/7/9,58,浸润癌的治疗,年轻早
12、期患者可选择保留生育功能的手术 其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法,2020/7/9,59,60,不需保留生育功能,IA1期：无脉管浸润筋膜外全子宫切除；有脉管浸润按IA2处理。 IA2：改良子宫切除+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检。 IB1和IIA1：广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检，必要时腹主动脉淋巴结取样。 部分IB2和IIA2:广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+选择性腹主动脉淋巴结取样；或同期放化疗后全子宫切除+新辅助化疗后行广泛性子宫切除术选择性腹主动脉淋巴结取样。 IIBIVA：放疗 IVB：个体化、支持疗法,2020/7/9,60,1.（1）IA1
13、：筋膜外子宫切除（记忆：我爱一个膜） （2）IA2：改良子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（记忆：我爱二两肉） （3）IB1、IIA2：广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（见II见B必广泛） 2.从IIB开始不做手术，放化疗（记忆：别跟2B动手，2B主任）,2020/7/9,61,62,保留生育功能的治疗方法,IA1期无脉管浸润-宫颈锥切术（至少3mm阴性切缘）。 IA1+LVSI（+）、IA2、IB1：子宫颈切除术+盆腔淋巴切除，或前哨淋巴结绘图活检。 IB1肿瘤直径2cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除，或前哨淋巴结绘图活检。,2020/7/9,手术,2020/7/9,63,广泛性子宫颈切除术,20
14、20/7/9,64,放疗,根治性放疗：IB2、IIA2、IIB-IVA患者或全身情况不适的IA1-IB1/IIA1期患者,辅助放疗：术后高危因素患者。,姑息放疗：晚期患者局部减瘤或转移病灶姑息放疗,全身 治疗,2020/7/9,65,66,Radiation therapy,盆腔外照射,近距离腔内放疗,2020/7/9,67,Chemotherapy,化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。 顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。 对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高
15、患者的生存预后。,2020/7/9,十 随访+预防,2020/7/9,68,随访,1年内复发率50%；2年内75-80%。 2年内，3-6月/次；3-5年，6月/次；第6年开始，1年/次。 随访内容：盆腔检查、TCT、胸部X线、血常规、SCC、超声、CT、MRI。,2020/7/9,69,预防,2020/7/9,70,71,子宫颈癌合并妊娠,一：浸润癌：不要求生育按非孕期原则处理。结合胎龄决定治疗时机和方案。 二：维持妊娠： 20周前：经锥切确诊的IA1期，延迟治疗，锥切阴性，产后治疗。 20周前确诊IA2以上：终止妊娠。 28周后诊断的各期：延迟至胎儿成熟后治疗。IB2期以上：新辅助化疗。除IA1期外，延迟治疗在34周前终止妊娠。分娩方式：子宫体部剖宫产。,2020/7/9,感谢聆听,THANKS,2020/7/9,72,2020/7/9,73,
