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1、脊髓损伤后神经源性膀胱的管理,青岛大学附属医院康复医学科 王强,1,神经源膀胱,由于神经因素导致的膀胱功能障碍 中枢和外周神经损伤 上运动神经元综合症 下运动神经损伤 表现 尿失禁 尿潴留 尿失禁+潴留,2,膀胱和尿道的主要功能,以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液 规律地排出尿液 储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。 当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,3,常见的病因,脊髓损伤: 创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁,4,膀胱的神经支配,
2、大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,5,脊髓低级中枢支配,控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过程的不同作用，将其分为三个中枢： 骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。,6,脊髓低级中枢支配,骶髓阴部神经中枢：S2-S4脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张。,7,脊髓低级中枢支配,胸腰段交感神经中枢：T11-L1，2为脊髓的交感中枢，兴奋时使
3、逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。,8,储尿-交感兴奋，副交感抑制,M,交感神经来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌,9,储尿-交感兴奋，副交感抑制,M,末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,10,Click Slide To End,排尿-副交感兴奋，交感抑制,M,副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。,11,Click Slide To End,排尿-副交感兴奋，交感抑
4、制,M,逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿,12,躯体神经,主要由第24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。,13,膀胱的神经支配示意图,T11-L2交感,S2-4副交感 阴部神经,14,受体,受体分布 受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加 受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,15,脊髓损伤后受体变化,平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高 受体分布和密度变化 受体减少， 受体增加，使膀胱顺应性降低,16,副交感
5、神经纤维,内括约肌,外括约肌,交感神经纤维,抑制副交感的效应,M,躯体神经 (阴部神经),逼尿肌,17,骶髓排尿中枢,受脑桥排尿中枢的影响。 排尿周期可被理解为包含两个明显的时相：储尿期、充盈期,18,交感储尿反射,逼尿肌压力感受器,L1-L2脊髓,逼尿肌3 受体,尿道平滑肌1 受体,A传入纤维,交感传出纤维,19,躯体储尿反射,快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射 突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏) 时被启动，它激活横纹尿道括约肌,20,躯体储尿反射,逼尿肌压力感受器,S2-S4脊髓Onuf核,尿道外括约肌上N2 受体,A传入纤维,阴部神经,正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时
6、动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出,21,逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系,逼尿肌 （储水球囊） 括约肌 （水龙头）,22,贮尿 较低膀胱内压 较高尿道压力,排尿 随意启动排尿过程 足够的逼尿肌收缩力 协调性逼尿肌收缩和盆底肌舒张 能够随意中断,正常的膀胱功能,23,贮尿期,Stretch Receptors,24,Click Slide To End,排尿期,Stretch Receptors,25,贮尿期,排尿期,膀胱内压,膀胱充盈,第一次的 膀胱充盈感,正常排尿感,膀胱充盈,排尿循环,26,排尿过程,在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁
7、的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。,27,排尿过程,当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。,28,不同部位神经损伤 对下尿路功能的影响,29,损伤位于T11和S2之间,交感神经控制丧失 副交感神经过度兴奋 逼尿肌收缩 尿道括约肌收缩 膀胱内压增高 膀胱容量减少 出现急迫性尿失禁 导致肾脏返流和损害,30,脊髓S2-4损伤
8、,下尿路的神经控制全部丧失 逼尿肌松弛 尿道外括约肌松弛 膀胱颈机制存在 大膀胱 尿失禁,31,过反射膀胱（逼尿肌过度活跃）,当脊髓损伤高于骶髓排尿中枢（T12或以上），出现过反射膀胱（自主性膀胱），患者感觉及自主协调膀胱中枢的功能丧失,32,过反射膀胱（逼尿肌过度活跃）,当膀胱足够充盈激活逼尿肌牵张受体时，通过简单反射的自发膀胱收缩出现 自主膀胱常常排空不完全 膀胱逼尿肌痉挛阻碍了膀胱排空,33,弛缓膀胱（逼尿肌无收缩）,骶髓膀胱中枢受累导致弛缓性膀胱 反射及膀胱活动消失，膀胱过度扩张,34,神经源性膀胱的并发症,反复泌尿系感染 肾功能损害 是SCI患者死亡的主要原因,35,神经源性膀胱管理
9、的目的,自主控制 保证低的膀胱内压（防止肾功能受损） 避免或减少感染,36,神经源性膀胱管理的方法,间歇导尿 持续导尿或耻骨上膀胱造瘘 定时排空 膀胱成形术 尿流改道,37,治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 膀胱壁内肉毒素注射,失禁型障碍治疗,38,行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加1015分钟，直至合理的间隔时间为止。,失禁型障碍治疗,39,使用乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药和受体阻滞剂。 手术治疗如人工括约肌植入，需发病后半年至一年后确定括
10、约肌功能不能恢复者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。,增加膀胱出口阻力,40,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,膀胱括约肌控制力训练,41,行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。,潴留型膀胱的治疗,42,药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿，溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。溴吡斯的明，60 mg/次，3次/日 支持治疗：间歇或留置导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠
11、内刺激。,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,43,什么是间歇导尿？-定义,间歇导尿（IC)是指在无菌或清洁的条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱 能够有规律地排空尿液的方法。 理想的间歇导尿应该是以患者膀胱安全容量为基础选择导尿时机,44,IC的分类,SIC，Sterile IC，严格无菌间歇导尿（非接触） AIC，Aseptic IC，无菌间歇导尿（非接触） CIC，Clean IC，清洁间歇导尿 CISC，Clean Intermittent Self- Catheterization自我清洁间歇导尿,45,IC的分类,46,间歇导尿的目的,47,间歇导尿适应证,尿失禁患者 膀胱排空困难
12、伴残余尿量 小膀胱伴膀胱顺应性下降 尿潴留 膀胱残余尿量大于100 ml或超过膀胱容量1/3 膀胱压力增高，自我排尿风险大,48,为患者选择合适的间歇性导尿管,理想导尿管应满足以下条件： 无菌 生物相容性好 柔软易弯曲 由高保形性材料制成 无创伤（设计时需注意，必要时添加涂层以防损伤）； 即取即用。,润士一次性亲水涂层导尿管 满足理想导尿管所有条件 自信生活从润士开始,49,无涂层导尿管 - 在 插入前需要使用凝胶 润滑剂,亲水涂层导尿管-润 滑剂涂于导尿管表层， 与水接触后起作用,50,润士一次性亲水涂层导尿管,润滑,安全,易用,亲水性润滑涂层，遇水即润滑无比， 保持导尿全程润滑,降低尿路感
13、染； 促进膀胱功能恢复,PVC材料，质地稍硬，易于自作，导尿管软硬度可通过水温调节； 弯头型，特别适合前列腺肥大或尿道狭窄的病人,方便,易于打开的套管单独包装； 外包装特别设计的圆形贴片，方便挂存在任何地方,51,润士一次性亲水涂层导尿管易于准备和使用,使用前，务必查阅随产品提供的“使用说明书”。 润士一次性亲水涂层导尿管易于准备，唯一需要做的是用纯净水或生理盐水填充包装并等待30秒激活涂层。 此外，润士一次性亲水涂层导尿管方便与尿袋连接，确保没有卫生间时收集尿液。,52,如何使用润士一次性亲水涂层导尿管,使用前，务必查阅随产品提供的“使用说明书”。,1. 轻轻把阴唇分开并清洗尿道开口。从前向
14、后清洗，使细菌不会从肛门转移，导致感染。,2. 将导管轻轻插入尿道中。继续插入导管，直至其到达膀胱并且尿液开始流出。,1. 轻轻拉回包皮并清洗阴茎头和阴茎体。从尿道开始向外运动清洗。,2. 提升阴茎与尿道呈直线。为了打开尿道对阴茎头轻微施力。将导管轻轻插入尿道中。正常情况下在导管到达括约肌或前列腺时会感觉到阻力。继续插入导管直至其到达膀胱并且尿液开始流出。,女士,男士,53,间歇导尿方法、材料及一般原则,与无涂层导尿管相比，亲水涂层导尿管对尿道损伤少（用血尿指标检测）,54,间歇导尿方法、材料及一般原则,自我间歇导尿原则 以非感染、无创伤方式插入导尿管 插入导尿管后必须保证尿液流出到集尿器或厕
15、所 导尿管在尿流停止前留置，采用 Valsalva 或 Crede手法帮组尿液排空,55,间歇导尿方法、材料及一般原则,导尿次数取决于许多因素： 导尿量记录 膀胱功能容量 液体摄入量 残余尿量 尿动力学参数（膀胱顺应性，逼尿肌压力，逼尿肌不自主收缩） 抗胆碱药物应用效果,56,间歇导尿方法、材料及一般原则,一般情况下，膀胱容量男性不超过500 ml ，女性不超过400 ml 根据患者平均排除量，一般每天导尿4-6次.,57,间歇导尿方法、材料及一般原则,根据残余尿量，其它频率包括每日1-3次（或每周1-3次）,58,神经源性膀胱间歇导尿指南,IC是膀胱不能充分排空患者的标准治疗（2级证据，A级推荐） 需要对患者进行详细IC技术指导， 可选择CIC或CISC （清洁间歇自我导尿）。（2级证据，B级推荐）,59,神经源性膀胱间歇导尿指南,导尿管直径10-16 Fr （B级
