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1、痉挛及其处理,尤 春 景 华中科技大学同济医学院附属 同济医院康复医学科,1,一 痉 挛 的定义,痉挛（spasticity）:是上运动神经元病损后，肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。 - Lance, 1980,2,痉挛的特征,阳性症状 肌张力 腱反射 阵挛 伸肌反射 巴宾斯基征,阴性症状 麻痹 精细控制 灵巧性 疲劳 早期张力减退,3,二 肌肉神经生理,1 运动单位 运动单位是由脊髓前角运动神经元及其所支配的所有骨骼肌纤维所组成。运动单位是整个运动控制系统的最后公共通路。运动神经元是所有运动输出传递的最后公共通路 ( fin
2、al common pathway ),4,2肌梭 肌梭是一复杂的囊状结构，位于骨骼肌深部并与之平行，每一肌梭内有4-6根梭内纤维并有感觉与运动神经支配。肌梭有2种主要功能：监测肌肉长度的变化以及长度变化的速率。 肌梭的运动由运动神经元支配。其根据上运动神经元指令而兴奋肌梭，肌梭的感觉传入纤维通过初级传入神经传至脊髓，与抑制性中间神经元形成突触，抑制拮抗肌的张力,即交互性抑制。,5,（1）肌梭内纤维：有2种，核袋纤维和核链纤维。其两端部分可收缩，而中央部分则为非收缩性。梭内肌纤维调节肌梭紧张度。 （2）运动神经元：是肌梭的运动支配神经，支配梭内肌纤维2端的可收缩部分，受上运动神经元的调控。 （
3、3）初级牵张感受器及其Ia型传入神经： 感受器位于肌梭的中央区，受到快速牵伸、震动或在深肌腱反射检查时兴奋阈低，经由Ia类传入神经向脊髓传递信号。 （4）二级牵张感受器和II型传入神经： 感受器也位于肌梭的中央区，位于初级感受器的远端。二级牵张感受器和II类传入纤维的功能尚未完全确定。据信是在最大范围的持续牵伸中产生兴奋。,6,3 Golgi腱器官 位于肌腱内，通过Ib纤维传入冲动至脊髓，通过中间神经元，阻止肌肉收缩，这是通过易化拮抗肌、抑制原动肌来达到的。因而其使肌肉收缩不致超过限度而产生肌肉肌腱损伤。,7,4 牵张反射 在实验中，通过牵拉伸肌，发现可以引起该肌肉产生反射性收缩，此即所谓的牵
4、张反射。 肌张力是肌肉静止松弛状态下的紧张程度,是维持身本各种姿势以及正常运动的基础。 肌张力是一种牵张反射，主要由 环路完成； 锥体束，锥体外系，脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。,8,5 脊髓中间神经元 脊髓中间神经元在运动控制中十分重要。特别是Ia和Ib中间神经元、Renshaw细胞以及脊髓固有中间神经元。Ib型中间神经元与来自于Golgi腱器官的Ib传入纤维相连，它们的作用就是限定肌肉收缩的最大张力。这些中间神经元接受来自脊髓上或脊髓固有成份的输入信号。Ia型中间神经元接受肌梭Ia神经元的信号。它们易化导致Ia型肌梭放电的原动肌活动，同时抑制拮抗肌，通过所谓的交互性抑制，防止
5、原动肌与拮抗肌的同步收缩（cocontraction）。Ia型中间神经元受脊髓上输入的影响，若失去Ia型中间神经元的交互抑制，就会产生同步收缩。,9,6 皮层神经纤维束 锥体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力表现为抑制作用，锥体束病损时通常引起肌张力增高； 锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用丧失时肌张力增高； 脑干网状结构对肌张力起一定的调节作用，是维持姿势的重要基础； 小脑系统对肌张力主要起兴奋作用，小脑病损时肌张力降低。 。,10,延髓外侧网状结构对伸肌通路起抑制作用。其受到皮层兴奋，因而在皮层损伤后，活动性下降。该通路通过与运动神经元、神经、Ia中间神经
6、元和Ib系统的突触联系而对与神经元施加抑制性影响。 皮层脊髓束、皮层网状脊髓束和皮层红核脊髓束均显示出显著的屈肌易化作用，皮层红核脊髓束通过中间神经元兴奋屈肌运动神经元和抑制伸肌,11,运动系统组构,12,运动控制的神经通路,运动皮层 计划,启动随意运动 脑干 控制运动和姿势,基底神经节 选通正确的运动,小脑 感知运动 协调,局部神经元环路 反射协调,下运动神经元,骨骼肌,皮质脑干束,皮质脊髓束,脊髓和脑干回路,13,三 痉挛的发生机制,机制尚不清楚: 1) 神经损伤后 运动神经元过度敏感; 2) 神经的侧枝长芽导致抑制性信号传入的进一步减少; 3) 运动神经元的易兴奋性增加神经-肌肉轴的敏感
7、性; 4) 中间神经元活性及兴奋性. 最终导致兴奋性冲动和抑制性冲动间的失衡, 运动神经元去抑制。,14,神经递质机制 例如帕金森氏病,由于黑 质纹状体多巴胺神经元变性 ,多巴胺减少,出现肌强直。 多巴胺神经元变性可能与 自由基毒性，谷氨酸类和 激肽类的免疫有关。,15,牵张反射障碍 牵张反射是肌肉在外力或自身的其它肌肉收缩的作用下而受到牵拉时，由于本身的感受器受到刺激，诱发同一肌肉产生收缩的一类反射。 牵张反射亢进：动态1运动神经元活动性过高状态 强直：静态2运动神经元活动性过高状态,16,突触前抑制减弱 突触前抑制是通过改变突触前膜的活动，使突触后神经元兴奋性降低，从而引起抑制的现象。 D
8、elwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制减弱 在脊髓损伤中证实了a纤维突触前抑制减弱,但是在脑血管疾病患者中否定了a纤维突触前抑制减弱.,17,图7,图8,）,正常人颈髓纤维跟踪图（矢状位,18,四 痉挛的分类,皮层与大脑性肌张力 是运动神经元兴奋通过 纤维及肌梭, a纤维刺激运动神经元,导致牵张反射亢进的状态. 切断脊髓后根肌张力亢进消失,则是型肌张力亢进状态;切断后根后仍然是肌张力亢进状态,则是型肌张力亢进状态. 反复起伏式牵伸,可迅速使反射活动增强, 有去皮层强直和去大脑强直,19,脊髓性肌张力 也称反射性肌张力,指神经末梢的刺激沿感觉神经上行的冲动在脊髓被整合,反射性地通过运动神经
9、纤维导致外周肌肉收缩所产生的肌张力 反复起伏式牵伸,反射活动增强的速度相对较慢,数次牵伸后反射活动才达到高峰,20,五 痉挛的病因,脑出血,血肿（急性期）,21,痉挛的病因,脑梗塞 1/3患者发生痉挛,扩散加权成像 (DWI),女性，58岁，4.5小时急性脑梗死,T2WI,eADC,ADC,22,脑外伤 75%重度脑外伤 出现痉挛,23,硬膜下血肿,24,6，7颈椎骨折错位，高位脊髓伤,25,大出血所致基底节缺氧变性,缺血缺氧脑病,26,煤气中毒,27,多发性硬化 60%重度MS出现痉挛,MS,28,病毒性脑炎,29,小儿脑瘫,30,痉挛性斜颈,31,六 痉 挛 的 评 定,改良Ashwort
10、h量表（MAS） 股内收肌张力量表 踝阵挛评分 阵挛penn评分 电生理评定,32,痉 挛 的 治 疗 目 标,改善运动 缓解疼痛 增加 改善姿势 美观：面部痉挛 延缓或避免手术,33,七 痉 挛 的 治 疗,减少加重痉挛的不当处理和刺激 抗痉挛模式 消除加重痉挛的危险因素：压疮、便秘、泌尿系感染及疼痛等 慎用某些抗抑郁的药物,34,痉 挛 的 治 疗,物理治疗 持续被动牵伸 关节活动范围训练：缓解痉挛、维持关节活动范围、防止关节挛缩,35,痉 挛 的 治 疗,物理治疗 静力牵伸,充气夹板,矫形器,站斜板,36,痉 挛 的 治 疗,物理治疗 放松疗法 嘱患者仰卧下屈髋、屈膝，治疗师固定膝、踝并
11、左右摇摆，在不同体位下使用巴氏球，多体位下被动旋转躯干 抑制异常反射模式,37,痉 挛 的 治 疗,物理治疗 冷疗 冷水冲洗、冰敷、冷袋、制冷气雾剂 冷疗抗痉挛机制： 减少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性 降低神经、肌肉间的传导速度，减少肌梭放电频率，从而抑制痉挛 减少胶原酶活动而消除炎症,38,痉 挛 的 治 疗,物理治疗 温热疗法 缓解组织粘滞性，增加延展性，利于缓解痉挛 使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少 减低神经的兴奋性，减少疼痛致反射性痉挛 电刺激疗法 痉挛肌及拮抗肌交替电刺激，利用交互抑制对抗痉挛 肌腱刺激的抑制作用,39,痉 挛 的 治 疗,药物治疗 口服药物：,巴氯芬（Baclof
12、en,力奥来素） 与GABA-B受体结合，减少兴奋性神经递质的释放；抑制K+离子外流；抑制运动神经元活性，降低肌梭敏感性。 用法：5mg tid或bid;逐渐加量直至效果出现。 巴氯芬泵,40,痉 挛 的 治 疗,药物治疗 口服药物：,丹曲林钠 主要作用于肌纤维，通过诱导骨骼肌、平滑肌和心肌肌浆网的钙离子释放，减低肌肉活性。,41,运动点阻滞（无水酒精） 神经干阻滞,42,痉 挛 的 治 疗,局部注射 肌肉注射,BTX-A选择性的作用于外周胆碱能神经细胞，与胆碱能受体结合，抑制乙酰胆碱释放；缓解肌肉痉挛,43,肉毒梭菌毒素（BTX-A）治疗 痉挛的基础,44,45,前体毒素电镜模式图 神经毒素
13、的空间结构,46,47,肉毒素在神经肌肉接头处的结合,48,49,50,BTX-A注射,一步 复习 二步 熟悉解剖 三步 局步靶肌肉定位 四步 注射计划 五步 注射 六步 注射后治疗,51,1步 复习,所需的功能解剖和表面解剖知识 肌肉内注射 肌肉定位 表面解剖 体表刺激 EMG 各肌肉注射剂量根据痉挛的程度 肌肉的体积 和治疗的目标而定 间隔3月才能重复注射,52,用空针电极进行 EMG或电刺激,53,二步,肌肉解剖 肱二头肌 肉 肱挠肌,54,3步 靶肌肉定位,电刺激 EMG 被动牵伸 超声定位,55,56,BTX-A上肢注射部位,肩内收内旋 肩胛下肌 大圆肌 胸大肌 背阔肌,57,屈肘
14、肱挠肌 肱二头肌 肱肌 前臂旋前 旋前方肌 旋前圆肌,58,屈腕 挠 尺侧腕屈肌 拇指对掌 拇长屈肌 拇收肌 拇指对 掌肌,59,BTX-A下肢注射部位,屈髋 股四头肌 髂腰肌 腰小肌 屈膝 腘绳肌 内收肌紧张 内收肌群,60,屈膝 腘绳肌,61,内收肌紧张 内收肌群,62,跖屈 腓长肌内外侧 比目鱼肌 胫前/后肌 趾长 短伸肌 拇上翘 拇长伸肌 拇长 短屈肌,63,步治疗计划,确定全部注射肌肉 计算每块肌肉的剂量 计算患者所用总剂量 选择稀释剂 10u/0.1ml或2.5u/0.1ml (低容量多注射点) 准备肉毒素,64,5 注射,65,6步 注射后治疗,牵伸注射肌肉(PT/OT) 使用矫形器 强化和促进拮抗肌 重新评估功能和目标 教育患者和家人,66,67,最大注射剂量为Botox 400 每一点最多注射50 重新注射在3月后进行 注射后须与物理治疗相结合 不能与氨基甙类抗生素合用,68,69,9)、注意事项,A型有Dysport和Botox两种，国内用Btxa 常用2ml生理盐水稀释，每ml含BTX50 稀释时不需用力摇晃，避免产生气泡 每块肌肉剂量（0.5-2/肌肉重kg） 最多可注射6-7块肌肉（小剂量）或3-4块肌肉（大剂量）,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,2020/7/8,81,.,
