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1、慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure （CRF）,1,慢性肾衰竭（CRF）的定义,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）持续进展至后期的共同结局。代谢产物潴留、水、电解质、及酸碱平衡失调和各系统症状为表现的一种临床综合征。它是指CKD患者中肾小球滤过率（glomerularfiltration rate GFR）下降至失代偿的那部分群体，主要指CKD3期以上。,2,慢性肾脏病（CKD）的定义,各种原因引起的慢性肾脏结构或功能障碍，病史3个月。包括出现肾损伤标志（血尿、蛋白尿、肾小
2、管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降。或不明原因的GFR下降60ml/min.1.73m2 3个月。,3,慢性肾脏病的分期K/DOQI,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2 ） 防治目标-措施 1 肾损害，GFR正常或升高 90 病因诊治 ，缓解症 状；延缓CKD的进展 2 肾损害，GFR轻度下降 6089 评估、延缓CKD的进展， 降 低心血管疾病（CVD） 风险 3a 肾损害，GFR轻-中度下降 4559 延缓CKD的进展 3b 肾损害，GFR中-重度下降 30-44 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 综
3、合治疗，肾脏替代治疗做 准备 5 终末期肾脏病（ESRD） 15或透析 适时肾脏替代治疗,4,慢性肾脏病的发病率,2011年美国流行病学调查数据显示：慢性肾脏病成人发病率15.1%，ESRD患病率为1738/百万人口。 2012年的数据表明，我国慢性肾脏病发病率为10.8%。,5,慢性肾脏病（CKD）发病率,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2,64,发病率,ESRD,6,慢性肾脏病（CKD）的病因,原发性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 肾小管间质性疾病（ 慢性间质性
4、肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等） 肾血管疾病 遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）,7,慢性肾脏病进展的危险因素,渐进性进展的危险因素 高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高血压肾小动脉硬化。 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素蓄积等。 急性加重、恶化的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重 有效循环血量的不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未控制 肾毒性药物 泌尿系统梗阻、心衰、严重感染等,8,慢性肾衰竭发病机制（pathophysiology）,肾小球高灌注、高滤过（high filtration） 残存肾单位代偿性增大，单个肾单位GFR（SNGFR），高灌注、高
5、滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增多，损伤内皮细胞，炎症细胞浸润，导致肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。 肾小管高代谢 肾小管高代谢，氧消耗增多，氧自由基产生增多等造成小管间 质损伤，间质纤维化。 肾组织上皮细胞表型转化 细胞因子和生长因子促纤维化作用 肾脏固有细胞凋亡增多,9,尿毒症症状的发病机制（pathophysiology）,肾脏排泄功能下降，水、电解质、酸碱平衡失调，导致水钠潴留、高血压、代谢性酸中毒、心衰等。 尿毒症毒素 （urimic toxins）的毒性作用 小分子毒素（分子量500Da）：钾、磷、H+、尿素、胍、胺类等 中分子物质毒素（分子量500-5000Da）如甲状旁
6、腺激素PTH 大分子毒素：如2微球蛋白 肾脏内分泌障碍：EPO产生减少导致肾性贫血。1,25-(OH)2-D3产生减少，导致肾性骨病。,10,临床表现（Clinical Manifestations）,不同分期，可出现不同的临床表现。 CKD 1-3期可无任何症状，或非特异性症状如乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。 CKD3b期上述症状趋于明显。 CKD5期以上可出现急性左心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等危及生命症状。,11,临床表现（Clinical Manifestations）,水、电解质代谢紊乱、酸碱失衡 水钠潴留，稀释性低钠血症，水肿，胸腹腔积液，高血压、严
7、重时心衰，脑水肿。 高钾血症 钙磷代谢紊乱，低钙、高磷血症，继发性甲旁亢，肾性骨病。 高镁血症 代谢性酸中毒,12,临床表现（Clinical Manifestations）,蛋白质、糖、脂类、维生素代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱：氮质代谢产物潴留，低蛋白血症。 糖代谢异常：糖耐量减低。 脂代谢异常：高脂血症 维生素代谢紊乱：维生素B6、叶酸缺乏等,13,临床表现（Clinical Manifestations）,心血管系统表现 高血压 （Hypertension）、左室肥厚 心力衰竭 尿毒症性心肌病 心包积液 血管钙化和动脉粥样硬化,14,临床表现（Clinical Manifestations）
8、,呼吸系统表现 酸中毒深大呼吸 肺水肿（心衰所致肺水肿和尿毒症性肺水肿） 胸腔积液,15,临床表现（Clinical Manifestations）,消化系统表现 食欲减退、恶心、呕吐 口腔尿素味 胃粘膜糜烂 消化性溃疡 消化道出血 是慢性肾衰竭最早的临床表现,16,临床表现（Clinical Manifestations）,血液系统表现 贫血（EPO产生减少、缺铁、胃肠道慢性失血、红细胞寿命缩短、继发性甲旁亢、营养不良、炎症状态） 出血倾向（血小板功能不良、凝血因子活性减低） 血栓形成倾向，抗凝血酶活性下降,17,临床表现（Clinical Manifestations）,神经肌肉系统表现
9、疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低 尿毒症脑病：表现反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常。 周围神经病变：肢端袜套样分布的感觉丧失，肢体麻木感、烧灼感或疼痛感，深浅反射迟钝或消失。 神经肌肉兴奋性增加（肌肉震颤、肌肉痉挛、不宁腿综合征） 肌肉萎缩或肌无力 初次透析患者可出现透析失衡综合征（头痛、恶心、呕吐、严重者惊厥）,18,临床表现（Clinical Manifestations）,内分泌系统表现 肾脏自身内分泌系统：EPO产生，1,25-(OH)2-D3产生减少，RAS系统激活 糖耐量减低、胰岛素抵抗 下丘脑-垂体内分泌紊乱：催乳素、促黑素、黄体生成素、
10、卵泡刺激素、促肾上腺皮质激素等水平增高 性腺功能减退,19,临床表现（Clinical Manifestations）,骨骼系统表现 慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD）概念： 慢性肾脏病患者存在钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱（如PTH升高， 1,25-(OH)2-D3 不足），导致矿物质异常、骨病、血管钙化的临床综合征。,20,临床表现（Clinical Manifestations）,骨骼系统表现 慢性肾脏病出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良。 高转化性骨病：PTH过高，破
11、骨细胞活跃引起骨盐溶解，骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，代之以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。 低转化性骨病：骨软化症和骨再生不良。骨软化症主要由于骨化三醇不足和铝中毒，骨组织钙化障碍。骨再生不良主要见于低PTH血症 混合性骨病：兼有纤维囊性骨炎和骨软化症组织学特点 透析相关性淀粉样变骨病,21,慢性肾衰竭诊断（ Diagnosis ）,病史明确：有引起慢性肾衰竭的基础疾病，病程大于3月，肾功能异常，存在贫血，低钙、高磷血症，血PTH升高，双肾缩小，可明确诊断。 病史不明，需要与急性肾损伤鉴别,22,慢性肾衰竭的预防与治疗,早期防治对策和措施： 早期诊断，积极治疗原发病 避免和纠正
12、造成肾功能恶化进展的危险因素 对有高血压、糖尿病的每年定期检查尿常规、肾功能，每年至少2次。,23,慢性肾衰竭的预防与治疗,早期防治对策和措施： 早期诊断，积极治疗原发病 避免和纠正造成肾功能恶化进展的危险因素 对有高血压、糖尿病的每年定期检查尿常规、肾功能，每年至少2次。,24,慢性肾衰竭的预防与治疗,已确诊慢性肾脏病患者 及时有效控制血压：24小时持续降压，控制血压在130/80mmhg以下。 ACEI或ARB类降压药，有肾脏保护作用，但血肌酐大于256ummol/L，明显血容量不足，双肾动脉狭窄需慎用。 严格控制血糖：空腹在5.0-7.2mmol/L，Hba1c小于7% 控制蛋白尿。24
13、小时蛋白尿控制在0.5g以下 纠正贫血、降脂、戒烟,25,慢性肾衰竭的预防与治疗,早、中期CRF的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析 终末期肾衰竭（ESRD）的治疗 透析 腹膜透析和血液透析 肾移植,26,慢性肾衰竭的预防与治疗,营养治疗 保证足够的能量摄入（125.6146.5kJ/(kg.d） 低蛋白饮食 -酮酸 补充维生素及叶酸 限制磷的摄入，小于800mg/日 限制钾的摄入,27,慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗,纠正酸中毒和水电解质紊乱 酸中毒：轻度，口服碳酸氢钠0.5-1.0 tid，中重度：1-5g tid必要时静脉输注 限钠：摄入量6-8g 利尿：呋塞米
14、20-200mg bid-tid 处理高钾血症,28,慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗,处理高血压 利尿剂 ACEI ARB CCB -Blockers -Blockers,29,慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗,改善贫血 重组人促红素：Hb小于100g/L开始应用，80-120u/Kg.W,分2-3次皮下或静脉注射，根据血红蛋白水平调整剂量。目标值110-120g/L。 限钠：摄入量6-8g 补充造血原料：铁剂、叶酸、维生素B12等,30,慢性肾衰竭的预防与治疗,CKD-MBD的治疗 明显低钙患者，口服骨化三醇0.25-0.5ug/d，监测钙、磷、PTH,血液透析患者iPTH控制在150-300pg/ml。 iPTH大于500pg/ml，如无高钙、高磷，可予骨化三醇冲击治疗。 药物治疗无效，可行PTX手术治疗,31,慢性肾衰竭的肾脏替代治疗,对于CKD4期以上或预计6个月内需要接受透析治疗的患者，建议做好透析通路准备。 非糖尿病病人，GFR小于10ml/min，并有明显的尿毒症症状和体征，需行血液净化治疗。 糖尿病肾病患者， GFR小于15ml/min，可行血液净化治疗。,32,慢性肾衰竭的肾脏替代治疗,血液透析 腹膜透析 肾移植,33,谢谢,34,2020/7/8,35,.,
