电解质紊乱治疗基本规律PPT课件

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1、,电解质紊乱,基本规律及病例分享,无锡市第二人民医院急诊科 曹赋韬,2020/7/8,1,2020/7/8,2,困惑？,缺什么，补什么；多什么，减什么,经验性治疗，应该补多少？怎么补？,单一电解质紊乱？复合电解质紊乱！纠哪个？,代偿性电解质紊乱应该干预么？,水-电紊乱，水？电？,肾功能？肾小管功能？,.,2020/7/8,3,水代谢紊乱,2020/7/8,4,水的正常代谢,细胞内液含水量约占体重的40%，细胞外液约占20%；水平衡紊乱主要是指细胞外液的变化 水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体内 水的生理功能：调节体温、溶解作用、运输物质、促进化学反应、润滑、营养 水的摄入：食物和饮

2、料、内生水 水的排出：肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、肠道(150ml/日),2020/7/8,5,脱水,临床上根据血清钠浓度的高低，将脱水分为：等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水 不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结果不同 尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有效血容量不足的有效指标,2020/7/8,6,治疗,补液总量=已丢失的液体量+每日生理需要量（约1500ml）+当日额外丢失量 失水常伴有血钠升高 所需补液量=原体重0.6 （1-140mmol/L所测血钠浓度）,2020/7/8,7,注意事项,头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2，血钠浓

3、度下降不超过15mmol/L，即每小时下降2mmol/L。 有低血容量休克时，应首先同时给予胶体和等张电解质溶液。 脱水不仅是水的丢失，也包括电解质的丢失，因此纠正脱水和纠正电解质紊乱同时进行。,2020/7/8,8,不论何种类型的脱水，都可能因为脱水而尿少，甚至并发肾功能不全，因此补液初期不宜使用含钾溶液；当尿量30ml/H，根据血钾结果酌情补充。 不同类型的脱水应选用不同的溶液：低渗性脱水补充等渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液；等渗性脱水在补充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液；高渗性脱水应选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。,2020/7/8,9,补液总量应包括继续丢失量和生理需要

4、量。继续丢失量应注意继续丢失的性质，生理需要量不低于1500ml/日，以水或葡萄糖为主。 补液原则为先快后慢，补液同时需密切观察周围循环状况，如血压、脉搏、尿量等。 胃肠道补液是最安全有效的方法，能口服者尽量口服，不能口服应尽早予胃管鼻饲，口服补液原则与静脉补液相同。,2020/7/8,10,有效循环血容量不足的判断,尿量 血压 皮肤改变 脉搏 中心静脉压,2020/7/8,11,钠离子代谢紊乱,2020/7/8,12,钠离子的正常代谢,钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠量约为60mol 分布：约有44%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼，骨骼中的钠一部分可交换，一部分不可交

5、换。总体可交换钠在70%以上 来源：饮食摄入和消化道分泌液的重吸收，钠在肠道的吸收相当完全 肾脏具有强大的调节钠离子代谢的能力，但有一定的时间滞后性，一般48小时后才达到高峰,2020/7/8,13,低钠血症,有七种类型： 急性失钠性低钠血症 慢性失钠性低钠血症 急性稀释性低钠血症 慢性稀释性低钠血症 转移性低钠血症 无症状性低钠血症 假性低钠血症,2020/7/8,14,低钠血症的分类,2020/7/8,15,急性失钠性低钠血症,急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致临床症状，表现为血容量不足或神经-精神症状，应迅速恢复血容量和血浆渗透压 补钠量（mmol）=（142-实测值）体重（

6、kg） 0.2+继续丢失量 生理盐水500ml77mmol/L氯化钠 先给2/3，根据电解质情况，酌情补充 低钠血症常同时伴有低钾，需优先补钾,2020/7/8,16,慢性失钠性低钠血症,发病速度较慢，程度较轻 慢性缺钠患者，钠丢失量大。除细胞内钠丢失外，骨骼钠也被动用 补钠量：按以上公式计算，结果2倍 慢性缺钠，机体有一定的适应和代偿，补钠速度不宜快，时间要长,2020/7/8,17,急性稀释性低钠血症,多为医源性，以预防为主 禁水常忽略食物中水的摄入、胃肠道营养液、牛奶等 补钠：以口服为主，静脉补充应严格控制速度，高渗氯化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态，减轻细胞水肿 利尿：选择速尿等髓襻利

7、尿剂，甘露醇等渗透性利尿剂超滤组织间液，使血容量增加，可暂时加重稀释性低钠血症，应慎用。,2020/7/8,18,转移性低钠血症需要纠正导致低钠血症的原发因素，而不是补钠 假性低钠血症是血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，导致钠浓度下降。常见于高脂血症、高球蛋白血症，无需补钠 无症状性低钠血症主要见于正常妊娠和慢性消耗性疾病等，一般无需处理,2020/7/8,19,慢性失钠性低钠血症,COPD合并高碳酸血症，低钠原因： 利尿剂致钠排出增加 摄入减少 水潴留 肾小管保钠作用减弱，钠、氯排出增加 机械通气后迅速纠正呼酸，pH值升高，钾离子下降，导致钠泵活性降低，血钠下降。故低钾血症、低

8、钠血症常同时存在。,2020/7/8,20,处置要点,低钾血症合并轻度低钠血症：只需补钾 低钾血症合并中度低钠血症：以补钾为主，少量补钠 低钾血症合并严重低钠血症：钠、钾同时补充，以补钾为主 单纯低钠血症、血钾正常低限水平：补钠的同时补钾 低钠合并高钾：补钠后血钾会下降,2020/7/8,21,顽固性低钠血症,在慢性呼衰患者中，部分患者按细胞外液的缺钠量补充氯化钠，仍无法补足，称“顽固性低钠血症” 骨骼钠、细胞内液钠丢失 肾小管代偿性排氯增加、保钠作用减弱，导致治疗效果降低 采用加倍量补充可基本恢复至正常低限水平 补钠量（mmol/L）=（142-实测值）体重（Kg） 0.2 2 第一天补充2

9、/3，次日补充1/3,2020/7/8,22,注意： 速度：24小时均匀输入，血钠升高速度以每小时1-2mmol/L为宜 心功能不全或明显稀释性低钠时，补钠量可适当减少，纠正时间也相应延长 10%NaCl 20-40ml+NS或5%GNS 500ml IVGTT 浓度一般不需超过2%（理论上可达3%） 同时口服10% NaCl 30-40ml/日,2020/7/8,23,高钠血症,分型 急性高钠性高钠血症 慢性高钠性高钠血症 急性浓缩性高钠血症 慢性浓缩性高钠血症 转移性高钠血症,2020/7/8,24,急性高钠性高钠血症,原因 含钠物质补充过多 严重组织、器官损伤，出汗和呼吸道水分排出较多

10、应激状态：醛固酮分泌增多，钠、水潴留 高血糖：产生渗透性利尿 颅脑损伤、脑血管意外、垂体肿瘤：下丘脑和垂体激素分泌异常,2020/7/8,25,治疗 利尿：髓襻利尿剂 限钠 补水：口服、鼻饲最安全，也可用5%GS 血透 血钠浓度下降速度：每小时1-2mmol/L,2020/7/8,26,急性浓缩性高钠血症,实质上是高渗性脱水 口服补液或静脉补充5%GS 低血容量休克时，快速给予胶体和等张电解质溶液。第1小时补充10002000ml 先快后慢，观察周围循环状况：血压、脉搏、尿量,2020/7/8,27,钾离子代谢紊乱,2020/7/8,28,钾离子的正常代谢,钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，

11、约占阳离子总量的98% 摄入：饮食和胃肠道分泌液，从胃肠道进入体内. 消化液的含钾量非常大，消化液的丢失和饮食不 佳是发生低钾的最常见原因. 排出：以肾脏排出为主，也可从粪便、汗液排出 机体调节钾离子有2个环节：一是细胞内外的转运：血液中的钾80%进入细胞内，但速度慢，约15小时才能达到平衡；二是通过肾脏的分泌和重吸收,2020/7/8,29,低钾血症,分型 急性失钾性低钾血症 慢性失钾性低钾血症 转移性低钾血症 稀释性低钾血症,2020/7/8,30,急性失钾性低钾血症,治疗 去除致病因素，恢复正常饮食 补钾：补钾量（mmol/L）=（4.2-实测值）体重（Kg）0.6+继续丢失量+生理需要

12、量 第一天补充2/3，次日补充1/3；常用5%GS 500ml+10%KCl 15ml 控制速度，先快后慢，均匀输入 血钾浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日 口服保钾利尿剂 方法：以口服为主，轻、中、重分别补钾3、6、9g,2020/7/8,31,慢性失钾性低钾血症,治疗 补钾速度无需过快，每日升高0.2-0.4mmol即可 中重度低钾血症应避免钠的摄入 钾浓度正常后应继续补钾1周左右，甚至更长 常伴有低镁血症，需同时补充镁离子,2020/7/8,32,慢性高碳酸血症伴低钾血症,原因 钾摄入减少 肾脏保钾功能差+利尿 肾功能代偿性排氯增多、排钾增多 钾转移：呼衰纠正后，pH值上升，钾转移至细胞

13、内 治疗 预防 PaCO2缓慢下降 pH上升0.1，血钾浓度下降0.1mmol/L 补钾：呼酸，钾浓度中等水平时，即可补钾,2020/7/8,33,高钾血症,分型 急性钾增多性高钾血症 慢性钾增多性高钾血症 转移性高钾血症 浓缩性高钾血症 主要原因 入量增多 排出减少 分布异常,2020/7/8,34,各种情况的高钾血症都应严格控制饮食，同时通过静脉给予足够的热量和氨基酸，保持正氮平衡 治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本措施,2020/7/8,35,急性钾增多性高钾血症,治疗应采取综合措施 对抗钾对心肌的毒性作用 钙盐的应用：心律不齐时，10%葡萄糖酸钙10-20ml静注；可维持3

14、0-60min；最多2次；已用或拟用洋地黄者要限制使用。 钠盐：高渗盐水 抗心律失常药物 促进钾进入细胞内 5%NaHCO3 100ml 静滴 极化液：10%GS+胰岛素 3-4：1 促进钾排出：利尿剂、血透 控制钾摄入：严格控制饮食，静脉补充热量和氨基酸,2020/7/8,36,慢性钾增多性高钾血症，机体有一定的适应和代偿，治疗时应使血钾水平逐渐下降，否则可能使细胞内外的离子梯度加大，加重临床症状 浓缩性高钾血症是血液浓缩（脱水）所致，治疗原则是迅速增加补液量 COPD呼衰合并高钾血症，主要是转移性高钾血症，但多存在细胞内缺钾，治疗不当易发生低钾血症 高钾血症合并低钠血症：实质上是低钠血症导

15、致钠泵活性减弱，钾离子向细胞外转移。治疗核心是补钠,2020/7/8,37,实战篇,2020/7/8,38,病例一,女,42岁,有冠心病及COPD病史,长期低钠饮食,逐渐出现乏力、纳差,活动后呼吸困难,伴轻咳、少量白痰。 血液化验:血红蛋白和白细胞正常,血小板44万/mm3;血白蛋白22g/L。血:Na+118mmo/L、K+2.6mmol/L、Cl-84mo/L、HCO3-31mmo/L 动脉血气:pH7.37、PaO265mmHg、PaCO253mmHg、HCO3-30mmo/L, 胸片无明显异常; 诊断:COPD(缓解期)、呼吸衰竭、电解质紊乱,冠心病。 治疗：抗生素、气道扩张剂，糖盐水

16、500ml+10%氯化钾10ml+10%氯化钠10ml ivgtt,qd;5%糖水500ml+10%氯化钾10ml+10%氯化钠10ml,ivgtt,qd;白蛋白10g,ivgtt,qd等治疗。补液量3000ml/d。 3天后神志变模糊伴全身水肿加重 复查血Na+114mmol/L、K+2.8mmU/L、Cl-75mmo/L、HCO3-35mmol/L, 血气分析PaCO2 120mmHg,PaO2 62mmHg,pH7.20、HCO3-38mmol/L。 应给予气管插管机械通气,但家属拒绝,故加用经面罩无创正压通气、呼吸兴奋剂、补高渗盐水和氯化钾.,诊断不恰当,治疗不合理,电解质紊乱,慢性缺钠性低钠血症 慢性低钾血症合并转移性低钠血症 稀释性低钠血症 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 低氯血症 慢性低镁、低磷血症,隐匿性肾小管损伤,抗生素？ 计算公式？ 出入量？,心肌,2020/7/8,39,Na