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1、高原地区病人的麻醉,1,内容,一、高原环境对人体生理的影响 二、高原相关疾病与麻醉 三、高原地区手术的麻醉 四、病例分享,2,一、高原环境对人体生理的影响,高原分布及气候特点： 我国高原面积占国土面积1/6，四大高原海拔黄土高原3km为高原，大多数可发生不同程度的高原反应；5.8km特高海拔 高原气候特点： 气压低和氧分压低，海拔愈高，气压愈低，氧分压越低； 紫外线强；电离辐射强；寒冷、风大、干燥,3,4,高原气候对人体的影响呼吸系统 通气功能增加表现为通气量增加、提高肺泡气的氧分压、提高摄氧量 4kmVT及R均增加 肺弥散功能提高，利于提高动脉血氧饱和度 氧离曲线：右移，利于氧气释放 血气：
2、过度通气，PH升高、PCO2下降，表现为呼碱,5,6,高原气候对人体的影响循环系统 心率增加：3.6km不容易 血压：本地人高血压常见与饮食气候相关；初入高原有轻度升高，海拔越高血压上升越高 CO：初入者上升40%-50%，海拔越高，增加越多 心脏：久居者伴不同程度的肺动脉高压并继发右室肥厚，肺动脉高压与低氧和血液粘度增加有关 ECG：表现电轴右偏,7,高原气候对人体的影响神经系统 初入3km高原者表现记忆力减退，逆行性遗忘和注意力涣散，嗜睡，工作效率下降 5km以上对问题反应时间延长逻辑减慢，痛觉触觉迟钝，视力听力辨颜色力下降，信心决心责任心下降，甚至晕厥、昏迷 脑电波：波减少，慢波逐渐增加
3、；大量慢波的的出现脑功能严重障碍的客观表现,8,高原气候对人体的影响其他系统 血液系统：红细胞、HGB增加，血液量增加（70-80ml/kg增加至100ml/kg），白细胞及血小板无变化 消化系统：初入时表现胃肠道粘膜类缺血改变，恶心、呕吐、腹胀、食欲不振；久居者：胃酸减少，胃排空时间延长，胃溃疡胃出血胃穿孔发生率增加（与饮食糌粑、酥油茶有关）,9,高原气候对人体的影响其他系统 代谢和内分泌系统 初入高原：下丘脑、甲状腺、垂体、肾上腺皮质髓质等内分泌器官的功能轻度增加，激素分泌量相应增多；久居者有下降趋势但总体偏高 高原缺氧时糖、蛋白质、脂肪有氧代谢过程受到不同程度的抑制，糖有氧分解不完全无氧
4、酵解增加 泌尿系统：高原缺氧促使儿茶酚胺及肾素分泌增加，血液重新分布，肾血流量减少，GFR下降，尿量减少,10,二、高原相关疾病与麻醉,高原反应 高原肺水肿 高原脑水肿 高原心脏病 高原红细胞增多症 高原血压异常,11,高原反应 急性高原反应：低氧肺氧合效率下降，体液转运失调和脑血流增加ICP 表现：头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌、气促、胸闷、乏力、食欲减退、腹胀、便秘、失眠、嗜睡、口唇发绀 治疗：休息、吸氧、中成药复方党参片、刺五加等 慢性高原反应：急性高原反应经3个月自身调节仍难以适应者。症状较急性期稍轻，但是影响工作学习生活，一般离开高原环境可以恢复。,12,高原肺水肿 诱因：低氧环
5、境、感冒、劳累、重劳动肺动脉压、肺血流量肺循环障碍和微循环内液体漏至肺间质和肺泡 机制：高原低氧导致外周血管收缩肺毛细血管及肺泡通透性增加；肺动脉和肺小动脉收缩导致肺动脉压增加，漏出液增多左右心功能不全 表现：多发于进入高原后13d，轻至中度高原反应呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰烦躁、昏迷、休克；体检：高热、双肺湿罗音、奔马律、心脏扩大 治疗：绝对卧床休息、吸氧、对症：强心、扩张肺动脉、利尿，甚至气管插管,13,高原脑水肿 机制：严重低氧脑细胞能量代谢发生障碍，ATP生成减少，Na泵失去正常运转，细胞内钠离子积累增多，导致细胞间隙的水分进入细胞内 表现：头昏、头痛、心慌、气促嗜睡昏
6、迷伴或不伴抽搐、呕吐、大小便失禁，有时并发肺水肿，消化道出血脑出血 治疗：绝对卧床休息、吸氧、激素、利尿、能量合剂、预防出血和防止感染,14,高原心脏病 机制：低氧肺动脉持久高压右心室后负荷加重和生理性肥大 表现：头昏、头痛、心慌、气促、失眠、乏力和浮肿 X线：右室大或以右室为主的双室大 ECG：电轴右偏、极度顺钟向转位、肺型P波、右束支传导阻滞、心动过速或过缓及多发性早搏 治疗：充分休息、吸氧、降低肺动脉压、强心利尿、改善心肌供血供氧、促进心肌代谢、控制感染,15,高原红细胞增多症 慢性高原病，以红细胞和血红蛋白代偿性增多为临床特征 低氧刺激骨髓红细胞生成增加 临床表现：神经、循环呼吸、消化
7、系统等；多血面容 实验室检查：红细胞、血红蛋白、HCT均增加；血液实验室检查男性红细胞6.5*1012 /L、HGB200g/L,HCT65% 治疗：吸氧、避免剧烈活动、血液稀释、口服降低红细胞生成药物、对症治疗,16,高原血压异常 高原高血压 定义：在平原地方正常，进入高原后血压持续上升超过140/90mmHg,休息两周后不下降且伴有相关症状；血压升高以舒张压增高为主，久居者高血压多见 机制：低氧HR CO,血液成分增加，血液粘稠度增加，肾血流减少排出减少 治疗：对症治疗、休息、保持足够睡眠、适当降压、低盐低脂饮食 高原低血压 少见。,17,三、高原地区手术的麻醉,一般原则： 初入高原者：还
8、未适应高原环境，耐受缺氧能力低，围术期的关键是避免低氧血症的发生 世局高原者：对缺氧耐受力强，关键是维持PaO2和PaCO2水平保持在术前基础水平,18,麻醉前准备 常规准备+特殊准备 判断病人是初入高原还是世居高原、对高原耐受情况、是否伴有高原疾病、综合判断病情、是否急诊、手术难易、外科熟练程度、相互配合情况、是否需要输血、麻醉药物和麻醉相关设备等,19,麻醉方法选择 原则：抑制手术应激，防止镇痛镇静不全致耗氧增加。 麻醉药用量 注意高原低氧的影响，剂量较平原地区病人适当酌减 高原特殊情况：1、语言沟通障碍、患者依从性差 2、适当延长禁食禁饮时间，对急诊需要按保胃处理 3、宗教信仰强 4、血
9、源少，且宗教信仰不输血5、个人卫生差需加强无菌观念6、术后恢复慢、并发症发生率明显高于平原地区7、术后医护的护理观念落后8、必要时易地治疗,20,麻醉实施,高海拔环境对麻醉器械和药品的影响 高原气压低，吸入麻醉药容易挥发，挥发器内实际麻醉蒸汽浓度比麻醉刻度要高，但是吸入麻醉气体的分压不变，故麻醉效能不变 高原的气体密度低，气体流量计的标定值比实际流量值小 高原气压低及流量不准故不应使用NO,21,使用吸入麻醉药欲达到预期的麻醉深度时，所需麻醉蒸汽要比平原地区者高 局麻药不受高海拔影响，但是有文献报道局麻药在蛛网膜下腔麻醉时麻醉时间有所缩短，麻醉后头痛率也有增加 高原缺氧、饮酒、抽烟导致重要脏器
10、如中枢神经系统和肝脏对静脉麻醉药耐受低下，故慎用或减量使用镇静镇痛药。,22,监护 和平原地区一样需各种监护到位 高原特殊性较平原地区需更加加强术中和术后监护 基础氧饱和低，表现轻度发绀，在缺氧加重时不容易发现，要加倍小心,23,全身麻醉 严格禁食禁饮，因高原饮食习惯可适当延长禁食时间 术前干燥剂减少或者不用 防低氧 提前做好氧气储备 防药物蓄积过量 个体化小量分次给药 术后镇痛多模式镇痛 局麻+非甾体+少量阿片类，防呼吸抑制 清醒拔管 术后心电监护、继续氧疗2448h,强壮但不经麻！,24,椎管内麻醉 常规吸氧做好氧气储备，防止高平面阻滞；高原低温易导致硬膜外导管变硬发脆，注意防止发生断管
11、神经阻滞 常规吸氧，预防相关并发症 基础麻醉：注意呼吸抑制，因其长期缺氧，中枢神经系统和肝脏对阿片类药物较平原地区敏感；在椎管内及神经阻滞中辅助基础麻醉更需加强监护 加强保暖防低体温,25,麻醉后处理 掌握拔管指针 清醒、VT满意、吞咽呛咳反射完好；拔管前适当膨肺，拔管后入PACU观察，脱氧维持在SPO2维持在术前水平回房 回房后继续氧疗2448h逐步恢复空气环境 加强监护,26,27,28,29,四、病例分享,54岁女性患者，因腹痛2天入院，诊断急性阑尾炎、全腹膜炎，拟行阑尾切除术 术前访视：清醒、痛苦面容，生命体征：BP125/81mmHg，R20次/分，HR105bpm，SPO2 89%，查体：矮胖体型，头颈张口可，唇略发绀，颈静脉不怒张，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，中下腹压痛，双下肢不肿。自诉缓慢能爬3-4楼，能干家务，自诉有心脏病史具体不详，无支气管炎哮喘病史，平时无心慌心累气促端坐呼吸等表现；实验室检查：WBC，PLT正常，凝血生化基本正常，ECG提示完全性右束支传导阻滞，轻度ST段压低，心脏彩超提示EF54%。 麻醉方法选择及麻醉管理,30,2020/7/8,31,.,
