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1、胸 腔 积 液 pleural effusion,1,胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。 胸液 胸膜腔内的少量液体 正常：1315ml 润滑作用,胸膜腔示意图,2,胸水的循环机制正常情况下,产生壁层毛细血管的滤过 排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵） 脏层胸膜对胸水循环的作用较小,3,4,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液 如肝硬化等低蛋白血症 胸膜渗透性增高渗出液 如胸膜炎症 壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜损伤血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破
2、裂,5,临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,6,临床表现,体征 少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征 中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧 触：语颤减弱或消失 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失,7,鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症/肿瘤/理化刺激 外观 淡黄，透明 浑浊，血性/脓性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝 细胞计数 500106/L 细胞组成 淋巴/间皮细胞 中
3、性粒/淋巴细胞 PH 7.6左右 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5,鉴别渗出液与漏出液,8,9,胸水常规,一般性状检查 颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等； 淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌） 透明度（漏出液-清晰透明；渗出液-浑浊） 比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-渗出液） 凝固性,9,10,红细胞 淡红色：5109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤） 脱落细胞：找癌细胞 寄生虫检测 ：找微丝蚴，阿米巴滋养体,10,11,胸水生化,粘蛋白定性试验（Rivalta试验
4、）：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 蛋白定量试验： - 含量：漏出液30g/L； 胸液/血清比值 漏出液0.5,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,葡萄糖： 漏出液血糖 化脓性胸膜炎0 类风湿性 3.3mmo/L 红斑狼疮 基本正常。 -,31,32,酶,LDH：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清30倍，中度升高见于癌性，结核性略高。 ADA ：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值,32,肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）：
5、 恶性胸水血清 胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水， 敏感性为40%60%，特异性为70%88%。,33,33,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,34,34,结核性胸膜炎,一、概念 是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。,35,结核性胸膜炎,二、发病机制： 1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（1）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（2）由结核杆菌素刺激产生的T细胞可在胸腔积液中可查到；（3）PPD试验常呈阳性；（4）抗结核
6、治疗有效,36,2、结核杆菌直接感染胸膜： 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。,37,三、主要病理改变 早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样坏死改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连。,38,结核性胸膜炎,39,结核性胸膜炎,多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：95% 以上 抗结核治疗有效,40,胸腔冲洗：碳酸氢钠（结核杆菌在pH 6.8-7.2的环境下生长最活跃，碳酸氢钠可抑菌，溶解黏蛋白） 药品注入：单次尿激酶 10万-20万单位注入，或根据情况多次注入。 外科治疗,41,41,癌性胸水,恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。 胸水多为血性、量大、增长迅速。 CEA和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。 抗炎和抗结核治疗无效。,42,2020/7/8,43,.,
