新生儿窒息最新PPT课件

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1、新 生 儿 窒 息 (asphyxia of newborn) 同济医院儿科教研室,2020/7/8,1,2020/7/8,2,概述 病理生理 临床表现及诊断 复苏操作步骤,课程安排,2020/7/8,3,概述,窒息是导致新生儿死亡、脑瘫及智力障碍的主要原因之一 据WHO2005年统计：每年400万死亡新生儿中100万死于新生儿窒息，窒息致死率占25%,2020/7/8,4,新生儿窒息,指新生儿生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，导致低氧血症和混合性酸中毒. 若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息 发生率为5%-10%,2020/7/8,5,窒息的本质是缺氧，是胎儿宫内窘迫的延

2、续,2020/7/8,6,病因,2020/7/8,7,新生儿窒息510,新生儿期 死亡30%,不同程度 残疾1/5,国内资料,2020/7/8,8,定义、病因 病理生理 临床表现及诊断 复苏操作步骤,课程安排,2020/7/8,9,胎儿期 肺小动脉收缩 肺血流减少 血液经过动脉导管分流,病理生理肺和循环,出生后 肺扩张充气 胎肺液离开肺泡,病理生理肺和循环,出生后 肺小动脉扩张 肺血流增加,病理生理肺和循环,出生后 肺泡充盈 肺小动脉扩张 动脉导管闭合 体循环压力减小,病理生理肺和循环,出生时肺血管扩张,病理生理-呼吸暂停,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快

3、 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,2020/7/8,14,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,2020/7/8,15,病理生理,各器官缺血缺氧改变： 窒息导致低氧血症、酸中毒，血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑、肾上腺的供血 血液生化和代谢改变：PaCO2 PH PaO2 糖代谢紊乱：早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖,2020/7/8,

4、16,概述 病理生理 临床表现及诊断 复苏操作步骤,课程安排,2020/7/8,17,临床表现,胎儿缺氧 早期胎动 、胎心率160次/分 抑制期： 胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染,2020/7/8,18,临床表现,心血管系统： 持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,2020/7/8,19,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 呼吸窘迫综合症 肾脏损害 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,2020/7/8,20,中枢神经系统 HIE、颅内出血 代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 低氧、代谢性酸中毒 胃肠道 应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧）,2020/7/8,21,诊断,A

5、pgar 评分： 是一种临床评价新生儿窒息程度最简捷实用的方法 8-10分 正常 4-7分 轻度窒息 0-3分 重度窒息 生后1分钟评8-10分又降到7分及以下,2020/7/8,22,欧美国家使用的窒息诊断标准 出生后超过5min Apgar评分仍为03分 严重的代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血PH值7.0 早期出现神经系统症状 出现多脏器功能障碍 以上条件必须同时具备,复苏起点,2020/7/8,23,2020/7/8,24,诊断,病史 Apgar 评分 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息,2020/7/8,25,窒息的综合诊断,Apgar 评分-敏感性高而特异性低 脐动脉血气-特异性高

6、而敏感性低 辅以多脏器损害综合诊断,2020/7/8,26,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分0-3分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,2020/7/8,27,概述 病理生理 临床表现及诊断 复苏操作步骤,课程安排,2020/7/8,28,窒息复苏,复苏准备,未雨绸缪,2020/7/8,29,ABCDE 复苏方案 A:air way 尽量吸净呼吸道粘液 B:breathing 建立呼吸，增加通气 C:circulation 维持正常循环，保证足够

7、心搏出量 D:drug 药物治疗 E:evaluation 评价,2020/7/8,30,前三项最为重要 其中 A 是根本 通气是关键 呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标,循环往复，至完成复苏,2020/7/8,31,新生儿复苏流程图,2010版,2020/7/8,32,2015版,新生儿复苏流程图,2020/7/8,33,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标 是足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗,?,初步复苏!,任何1项为“否”,2020/7/8,34,第一个30s,2020/7/8,35,保暖,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾,摆正体位-

8、鼻吸气位,2020/7/8,37,A 清理呼吸道-先吸口腔，后吸鼻腔,2020/7/8,38,2020/7/8,39,A 无活力气管插管吸引胎粪,2020/7/8,40,擦干，刺激呼吸，摆位,2020/7/8,41,刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,2020/7/8,42,评估: 呼吸，心率，肤色,2020/7/8,43,B 呼吸-第二个30s,常压给氧 加热并湿化 气流 5 L/min 提供足够的氧气直到新生儿肤色红润,2020/7/8,44,正压人工呼吸指征,呼吸暂停或喘息样呼吸 HR100次/分 常压给氧后中心性青紫持续不缓解,B 正压通气-第二个30s,2020/7/8,45,大声记数

9、以保证每分钟4060次呼吸,B 正压通气-第二个30s,正压人工呼吸 使用气囊面罩加压通气或气管插管加压通气 呼吸频率：4060次/分 挤压节率：快压慢放 “嘭嚓嚓”三步舞曲 可以感受肺顺应性,2020/7/8,46,面罩应覆盖 颏端 口 鼻,B 正压通气-第二个30s,2020/7/8,47,持续的气囊面罩通气应插入胃管以减轻胃扩张： 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入,B 正压通气-第二个30s,正确测量插入胃管的长度-插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑突（胸骨下端）和脐之间连线中点的距离。,2020/7/8,48,无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监

10、测指导下进行。 足月儿开始用空气进行复苏， 早产儿开始21-40 浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度， 使氧饱和度达到目标值。 胸外按压时给氧浓度要提高到100。,B 正压通气-第二个30s,2020/7/8,49,脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（ 即右上肢， 通常是手腕或手掌中间的表面）。,B 正压通气-第二个30s,2020/7/8,50,矫正通气步骤（MRSOPA）-第三个30s,M面罩与面部之间是否密闭 R重新摆正体位 S吸引口鼻 O轻微张口 P增加压力 A必要时气管插管或使用喉罩,2020/7/8,51,第四个60s-30秒正压通气后心率仍小于 60

11、,胸外心脏按压与通气配合-“1-2-3-呼吸” 4个动作1个周期、应耗时约2s 每分钟应有120个动作（90次按压和30次呼吸）,第四个60s,CIRCULATION,第四个60s-按压手法,胸外按压的两种方法 拇指法（A） 双指法（B）,拇指法 (首选) 较省力 较易控制按压的深度 双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药,第四个60s-按压手法,按压胸骨下三分之一段 避开剑突,第四个60s-按压手法,第五个节点-Drug,经过45-60秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率 经过60s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素 推药速度尽可能快,直接注入

12、气管内导管 可选用5F饲管 浓度-1:10000 滴入后重复按压通气,第五个节点-Drug,脐静脉置管,较好的途径 3.5F 或 5F 端孔导管 插入2 4 cm 抽吸时血液回流 早产儿插入深度要浅些 插入肝脏可能会造成损伤,Drug-肾上腺素,可重复给药 增加心肌收缩力和频率 外周血管收缩 每隔35分钟可重复给药 如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉,对肾上腺素反应差 重新检查以下步骤的有效性 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量,Drug-扩容,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏

13、努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,药物选择: 生理盐水（推荐） 乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血 推荐剂量 = 10mL/kg 推荐途径 = 脐静脉 推荐速度 = 5-10分钟以上,Drug-纳洛酮,新生儿给纳洛酮的指征： 如正压人工呼吸已使患儿心率和肤色改善但新生儿持续呼吸抑制。 母亲4小时前用麻醉药历史 母亲吸毒或持续使用美沙酮者不用纳洛酮,否则可引起新生儿惊厥,给药后仍无改善,关于气管插管,“未插管不按压” 未通气做胸外按压毫无价值！ “未按压不给药” 无有效通气及循环时用药 犹如“鞭打疲马”！,气管插管指征,羊水胎粪污染且婴儿不是

14、有活力的 正压通气需要延长 气囊面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,2020/7/8,65,气管内插管-解剖标志,声带看起来像竖直条带，或像倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,气管插管,正确握持喉镜 摆正体位鼻吸气位,气管插管,气管插管-黄金左手小拇指,推-镜片入口时推开下颌 靠-之后靠在下颌稳住左手 按-镜片到位上提时小指下按环状软骨 更方便充分暴露声门 摸-插管后于胸骨上切迹摸到管端表明 位置正确(近气管中点),复苏后观察监护,体温、心率、血压 呼吸、尿量、肤色 神经系统症状 水、电解质、酸碱平衡 感染、喂

15、养,2020/7/8,70,并发症的治疗,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病 氧疗、机械通气、NO治疗PPHN 反复呼吸暂停：氨茶碱、咖啡因、CPAP,2020/7/8,71,并发症的治疗,循环系统 缺氧性心肌损害 休克 吸氧 纠正心律紊乱、扩容、纠酸 用强心剂改善心衰,2020/7/8,72,并发症的治疗,中枢神经系统 缺血缺氧性脑病 颅内出血 止惊 降颅压、亚低温治疗 营养脑细胞,2020/7/8,73,并发症的治疗,代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 补充电解质，纠正低血糖、低钙血症 胃肠道 NEC 禁食、胃肠减压、静脉营养,2020/7/8,74,预后的判断,持续的长时间低Apgar评分，常示预后不良 评分15min仍不正常 病死率41.7% 评分30min仍不正常 病死率50% 幸存者脑瘫近60% 国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复苏,2020/7/8,75,预后的判断,持续和合适的复苏努力后10min，仍无生命体征（无心跳及无呼吸），表明患儿死亡率很高或存在严重的神经发育障碍，此时停止复苏应属合理！,2020/7/8,76,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,2020/7/8,77,谢谢！,78,2020/7/8,79,.,