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1、颈椎骨折伴截瘫,1,颈椎骨折伴截瘫围手术期处理原则及具体措施：,一、颈髓损伤围手术期操作处理： 1、颈托制动：对颈椎骨折及脱位的患者，可先行颈托制动，避免活动加重颈髓损伤。在患者手术后可继续佩戴，作为外固定保护患者早期改变卧位体位，减少肺部感染及压疮等并发症。,2,2、颅骨牵引：不同的类型的损伤，牵引方向及重量不同。对上颈椎的损伤的关键是维持头颅在颈椎上方的中立位。下颈椎骨折或骨折脱位则需要根据损伤类型选择不同的牵引复位方式。牵引重量根据年龄、体重酌情考虑。牵引过程中要注意观察患者的全身情况及神经系统改变，一旦出现呼吸困难或神经症状加重改变则应立即停止牵引复位，必要时行影像学复查。一经复位，牵
2、引重量逐渐减至3-4公斤，维持复位。牵引下手法复位危险较大，须慎用。,3,下位颈椎损伤牵引复位方向及重量参考： 双侧关节突脱位：3-4公斤起，可至10-15公斤。轻度屈曲位，牵开后改为轻度伸展位； 单侧关节突脱位：5-6公斤起，可至10公斤。轻度屈曲位，可垫高患侧肩背便于复位； 无关节突绞索的脱位或半脱位：可2-3公斤中立位或视情况略屈曲或伸展。,4,3、留置胃管、尿管：颈椎骨折患者多不能进食，给予留置胃管可以在术后早期由肠外营养逐渐恢复为肠内营养，促进患者胃肠功能恢复；除此之外，可以由胃管注入高渗盐水及药物，防治低钠血症及胃黏膜出血。每日记录监测患者尿量，对于调节患者水电解质平衡提供参考；而
3、且可以预防及治疗患者泌尿系感染，如我科常用呋喃西林行膀胱冲洗等。,5,4、大静脉置管、PICC置管：颈椎骨折伴颈髓损伤患者病情较重，随时可能出现呼吸困难甚至骤停以及其他危及患者生命的情况，对于紧急情况下患者生命的抢救，血液及高浓度药物的大量输入，防治外周静脉炎，大静脉置管具有及其重要的地位，而且可以监测患者中心静脉压；目前，我科开展及应用较多的是PICC置管，其目的与大静脉置管类似，我科护士可自行置管。,6,5、气管插管：对于颈髓损伤位置较高，影响患者呼吸功能，并且由于患者痰液较多且不能自主咳出，需要行较深部位吸痰以确保呼吸道畅通时应行气管插管，必要时上呼吸机。 拔除气管插管指征：神志清楚；可
4、自主咳痰；脱机密切观察40-60分钟可耐受，血气指标正常。经鼻气管插管病人比较耐受，可保留7天。经口腔插管病人耐受性差，建议3天。可根据病人具体情况具体处理。,7,6、呼吸机辅助呼吸： 上呼吸机指征： 呼吸频率30-35次/分； 给氧后动脉血氧分压55mmHg； 呼吸衰竭，氧分压70-80mmHg。,8,7、冰毯机降温：对于高热患者，物理降温及冰毯机是最好的选择，中枢性降温药物往往不能奏效。,9,二、颈髓损伤围手术期药物治疗：,1、甲强龙：ASCI推荐用法用量：在颈髓损伤8小时内，可在心电监护下予首剂30mg/kg、15分钟内静脉推注（我科应用较少，来院病人多超过8小时），间隔45分钟后，可在
5、23小时内以5.4mg/kg/h持续滴注。我科病人多为8小时以后来院，习惯给予1000mg静滴；术中根据情况可酌量给予；术后如无特殊情况，第一天200mg，第二天160mg，第三天120mg，第四天80mg递减至停药。,10,2、脱水药：甘露醇，125ml快速、2/日。 利尿剂：常用速尿20mg滴斗，频次视具体情况而定。由于病人植物神经功能丧失，排汗及水电解质调节紊乱，容易致血管外第三间隙储水增多，导致病人浮肿，如病人肺部水肿，可致呼吸功能紊乱，适当给予病人胶体液（706代血浆）及利尿剂可减轻水肿，促进机体恢复。常用706代血浆500ml配40mg速尿。,11,3、抗菌素：预防肺部及泌尿系感染
6、。注意真菌感染。必要时可行痰培养。 4、胃黏膜保护剂：防止消化道应激性溃疡（雷尼替丁、奥美拉唑80mg）。 5、化痰药物：稀释痰液，便于病人自主咳出或吸痰。一般给予盐酸胺溴索30mg静滴、2/日；同剂量入5ML生理盐水雾化吸入、2/日或3/日。,12,6、营养支持治疗：颈髓损伤患者消耗大，机体热量及营养相对缺乏，所以要注意患者营养补充。在围手术期我科常用已配好的大静脉营养液通过大静脉置管或PICC管给予，在手术完成后，我科逐渐通过胃管给予匀浆膳等恢复患者胃肠机能，逐步脱离大静脉营养液。,13,7、电解质平衡维持：主要是钾、钠、钙的补充。一般低钠血症较多，可予3或5氯化钠溶液静脉给，或10高钠溶
7、液胃管给，30ML每日2次或3次，补钠期间要注意限水。 8、白蛋白：主要是利于创伤修复及维持血管内胶体渗透压。常用10g、1/日或2/日。,14,三、骨折类型： （一）上颈椎骨折类型： 寰椎骨折脱位：常见Jefferson骨折与寰枢横 韧带断裂前脱位。 枢椎骨折： 型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上下 关节突骨折，无成角，枢椎移位3mm移位，颈3椎体的前上缘常有楔形压缩骨折； 型：颈2、3骨折脱位，有成角，移位并伴有一侧或两侧的关节突关节脱位，但前纵韧带和后纵韧带完整。,15,齿状突骨折： 型：尖部骨折；型：腰部骨折； 型：基底部骨折。 （二）下颈椎骨折分型： Allen-Ferguson分型
8、： 压缩屈曲型：后柱牵拉，前柱压缩。 1级：椎体前上缘变钝圆； 2级：椎体前高度丢失，前下角呈鸟嘴状； 3级：骨折线自椎体前缘斜向延伸穿过软骨板； 4级椎体后下缘移位（3mm，椎弓完整但后纵韧带撕裂。,16,牵拉屈曲型： 1级：关节突关节脱位，棘突间分离，椎体前上缘变钝； 2级：一侧关节突关节脱位，可能有旋转性滑脱； 3级：双侧关节突关节脱位，椎体前移约50%，关节突绞锁； 4级：椎体移位距离为整个椎体，或活动节段完全不稳。,17,压缩伸展型： 1级：一侧椎弓骨折，骨折可经关节突、椎弓根或椎板，可有旋转性滑脱； 2级：两侧椎板骨折，可为多发连续性骨折； 3级：两侧椎弓（经关节突、椎弓根或椎板）
9、骨折； 4级：椎体向前部分移位； 5级：整个椎体移位。,18,牵拉伸展型： 1级：前纵韧带复合体损伤，可为椎体横行骨折或椎间隙增宽，无椎体变形； 2级：椎体前缘撕脱骨折上一椎体向后移位示后纵韧带复合体损伤，屈曲时骨折复位； 侧屈型： 1级：椎体中央非对称性压缩骨折，伴有一侧椎弓骨折，前后位示无移位； 2级：前后位可见一侧椎弓骨折移位，韧带牵拉性损伤可致对侧关节突关节分离。,19,垂直压缩型： 1级：上或下终板中央的杯状骨折； 2级：同1级，但为上下终板同时骨折； 3级：椎体碎裂，骨折块移位。,20,三、治疗方案： （一）上颈椎骨折治疗： 寰椎骨折： 早期可行牵引4-6周，后支具固定至少3个月。
10、延迟愈合或不愈合可致后期寰枢不稳，可行寰枢植骨融合或枕寰枢融合；无横韧带断裂，仅前弓不愈合，可行后路寰枢融合；前后弓都不愈合，可行枕颈融合；有横韧带断裂或兼有齿状突极不稳者可行枕颈融合。 寰枢横韧带断裂前脱位： 对保守治疗失败及极不稳定者可行颈1、2融合术；对老年患者仅行支具固定即可。,21,齿状突骨折： 型：通常稳定，可颈部固定3个月，再行颈椎动力位片以确定有无不稳； 型：无移位或移位5mm、年龄60岁、复位失败或骨不连可行手术治疗； 型：颈部制动，支具外固定。,22,枢椎骨折： 型：可行外固定； 型：必要时可行颅骨牵引复位，然后支具外固定； 型：手术治疗。双侧关节突间部骨折合并关节突关节脱
11、位闭合复位困难要手术复位及颈2、3融合，并支具外固定；如单侧关节突关节脱位复位满意，仅用支具外固定。,23,（二）下颈椎骨折治疗： 压缩屈曲型骨折： 1、2级可用支具固定8-12周；3、4级MRI评价后纵韧带的损伤范围，如有后期畸形的危险可行手术治疗；5级后纵韧带复合体完全撕裂，导致三柱损伤，可行前路椎体切除和融合，如前路手术发现后方脱位或不稳，则必须再行后路固定手术。,24,垂直压缩型骨折： 无神经损害可用支具外固定治疗8-12周；2级如有神经症状可行前路椎体切除、融合固定。 牵拉屈曲型骨折： 闭合复位，对于不稳定或潜在不稳损伤通常在闭合复位后行后路融合固定，如有间盘突出压迫脊髓，应首先考虑
12、切除间盘融合，如前路可以固定稳定，可不行后路手术。,25,压缩伸展型骨折： 后路手术复位内固定治疗。 牵拉伸展型骨折： 1级稳定，支具外固定有效；2级采用前路颈椎减压融合。 侧屈型骨折： 1级无须手术治疗；2级韧带受累不稳定，需手术治疗。,26,四、术后康复： 颈髓损伤患者的生理康复： 对于颈髓损伤的患者，其身体康复治疗主要靠别人帮助完成，如定时翻身拍背、活动四肢等，防止痉挛和关节挛缩；对胃肠功能减退患者，易摄入减少导致便秘，可适当调节饮食，腹部按摩，辅以缓泻剂，灌肠，手法掏粪等办法，并逐渐训练达到每2-3日排便一次的习惯。对有肌肉可利用的患者应逐渐训练，增强肌肉力量，使其可以完成日常必须活动。,27,颈髓损伤患者的心理康复： 颈髓损伤的患者或多或少都伴随心理负担，所以在告知患者病情时要尽量间接、婉转、分阶段，然而对患者家属要交代完全，不能盲目乐观估计预后，对患者有所恢复的情况要进行鼓励，我科遇到过两例患者，手术前后精神状况良好，一般情况尚可，然而在告知患者病情及通知回家修养后，一般情况迅速恶化，重新呼吸机辅助，住院时间不断延长。患者心理情况对生理的影响可见一斑。,28,2020/7/8,29,.,
