隐球菌病诊治PPT课件

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1、新型隐球菌脑膜炎诊治及护理要点,林凯 2015-07-29,隐球菌病概况,隐球菌病是侵袭性真菌病 引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌 最常见的感染部位是中枢神经系统，其次是肺部和皮肤,隐球菌病流行病学,在免疫抑制患者中，发病率约为5-10% 在AIDS患者中，感染率高达30% 在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一,传播途径,传播途径,感染部位,鸽粪水果 土壤等,人体呼吸 道皮肤、 消化道或血液,脑膜,传染源,一些正常人体内存在病原菌，有严重基 础疾病或免疫功能异常者易感染或发病,肺,血脑屏障,中枢神经系统隐球菌感染概况,中枢神经系统隐球菌感染时中枢神经系统最常见的真菌感染

2、 包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型； 全球每年约有100万HIV相关性隐球菌病患者 国内多以散发，非AIDS人群为主,临床表现,可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。,患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆,起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热,起病初期,数周之内,进一步发展,隐球菌脑膜炎临床表现,一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进程 主

3、要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状 （精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等） 病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿 约20%患者有意识改变，13%的患者伴视力缺失 1/3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位的感染,脑脊液压力明 显增高；外观澄 或稍混浊；细胞 数（40400）、 106/L，淋巴细胞 为主；个别患者 大于500。蛋 白轻到中度升高， 糖氯化物下降,实验室检查,常规实验室检查,脑脊液 检查,病原学 检查,血清学 检查,。,新型隐球菌荚膜 多糖抗原在脑脊 液的阳性率几乎 达100，血清为 75，抗原滴度 与严重性平行。,脑脊液标本中分离 出新型隐球

4、菌为诊 断最好方法，可墨 汁染色镜检。真菌培 养23天可见菌落， 连续6周没有菌落 为阴性,血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加,隐球菌病诊断,临床表现及影像学呈多样性和无特异性 组织病理与正常无菌部位真菌培养 确诊标准，阳性率不高 血或脑脊液隐球菌角膜多糖抗原检测 （1）确诊标准，敏感性和特异性高 （2）抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后 （3）方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法 涂片墨汁染色： 脑脊液、痰、血、活体组织等； 请注意，G试验（-D葡聚糖检测）不能诊断隐球菌,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎

5、总结 1997-2007年 154例 年龄9-75岁； 从发病到诊断的中位时间为32天（提示本病容易误诊） 9.1%（14例）合并非隐球菌病 2.6%（4例）合并隐球菌血症 中位生存时间878.5天； 1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 154例患者中，仅有51例（33.1%）存在易感因素 包括 （1）长期应用糖皮质激素21例； （2）自身免疫疾病17例； （3）糖尿病14例； （4）使用免疫抑制剂13例； （5）肝硬化12例； （6）慢性肾病11例,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 临床症状特点 头疼（100%） 发

6、热（81.2%） 脑膜刺激征（71.4%） 呕吐（63.4%） 意识障碍（46.8%） 癫痫发作（28.6%） 听力下降（24.7%） 视力下降（21.4%） 脑疝（19.5%） 肢体活动障碍（18.2%）,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 脑脊液压力300mmH2O者占61.8%（正常80-180mm，大禹200为颅内压升高） 脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100% 涂片阳性率88.4%； 培养阳性率79.0% CT和或MRI异常率77.9%,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎 结论 （1）非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步升高 （2）发病至确诊的中位时

7、间长达1个月，提示本病极易误诊 （3）多数患者免疫功能正常，无易感因素； （4）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高（本研究阳性率100%） （5）死亡率高（治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%）,治疗方案,1.抗真菌治疗 （1.）两性霉素B及其脂质体：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。 （2.）氟康唑：为广谱抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效。 （3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。 2.对症及全身支持治疗 （1.）颅内压增高可使用脱水剂 （2.）脑积水可行侧脑室分流减压术 （3.

8、）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养,护理计划,护,理,诊,断,P1,P2,P4,P3,头 痛,营养失调,潜在并发征：脑疝,水电解质紊乱,护,断,P5,P6,P8,P7,有感染的危险,自理能力缺陷,焦虑,沟通障碍,理,诊,护理计划,1.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关,目标：病人疼痛程度减轻或消失 措施： 1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。 2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼痛缓解的程度和时间。 3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。 4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安定服用，指导其做深呼

9、吸放松、与其交谈分散注意力，指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。,2.潜在并发症:脑疝,目标：能及时发现患者病情变化 措施： 1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。 2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。 3.保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。 4.遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防止皮下渗漏致组织坏死，观察其用药

10、后效果。 5.遵医嘱予吸氧，氧流量3升/分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降颅压。 6.保持情绪稳定，保持大小便通畅，必要时给予大便软化剂如开塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。 7.备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。,3.水电解质紊乱,目标：保持水电解质平衡 措施： 1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。 2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。 3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒 4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平， 5.予记24小时

11、进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度,4.营养失调,目标：患者住院期间营养需求得到满足。 措施： 1. 评估病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇报。 2.饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水果、蔬菜，适当加麻油。 3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。 4.遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。 5.监测营养指标（医生填写营

12、养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。予匀浆液按时口服,5.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,目标：病人无新发感染发生 措施： 1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。 2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。 3.嘱病人注意休息，擦浴时或室内通风时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。 4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。 5.严格无菌操作，避免医源性感染。,6.焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关,目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持 措施： 1. 评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，

13、鼓励病人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原因如经济原因。 2.耐心向病人、家属解释疾病的发病原因、临床表现、治疗过程、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立良好的护患关系； 3. 向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 4尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮挡。 5.家庭成员、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持 6.对患者的合作及时的给予肯定和鼓励；,7.有受伤的危险:与患者意识障碍有关,目标：患者住院期间未有受伤发生 措施： 1.评估周围环境，有不安全因素并及时排除

14、。 2.患者卧床期间予床档保护，必要时予约束带约束（注意观察局部皮肤情况） 3.护理人员做好班班交接，加强巡视。 4.遵医嘱嘱家属留陪，向家属说明有受伤的危险原因。,问题讨论,特殊用药使用的注意事项？,问题讨论,两性霉素脂质体使用注意事项,急性： 使用第一剂时，开始给药30-40分钟，病人可能出现寒战、发热、心动过速，再过15-30分钟，即开始给药1小时左右，反应强度最大，2-4小时过后逐渐缓解。如果病人存在心肺功能不全，病人会出现缺氧。儿童和使用甾体激素的患者，这些反应会减轻，发生率也较低。随着用药次数的增加，此类反应会逐渐减轻 慢性： 肝肾损害，特别肾脏；低钾血症； 处理： 1）给予两性霉素B 0.5-1小时前，可给予布洛芬、对乙酰氨基酚，必要时联用苯海拉明，或单独给予氢化考的松25100mg（第一剂100mg，根据反应程度调整）。 2）使用注射用水溶解，使用5%葡萄糖注射液稀释，给药浓度0.1mg/ml，时间4-6小时（最好使用输液泵），给药过程中可以不避光。第一次给药速度要慢一些。 3）需要观察的症状：患者最好在监护病房治疗，观察急性反应：心率、血压、呼吸、肾功能及血钾。若病人出现寒战，可给病人一剂哌替定，可以缩短寒战的时间。,脑膜刺激征,颈强直 布鲁金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征,Thank You !,谢谢您的观看！,