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1、1,磁共振关节造影临床应用,2,真的有必要吗？ 诊断关节内病变准确性？ 易损伤性？ 可行性？,3,直接MR关节造影,向关节腔内注射稀释的钆，再行MR成像 原理：钆缩短T1加权时间效应，扩张关节囊，提高关节内组织的对比度 能分辨关节内的细微结构 是一种安全的检查方法，副作用报道寥寥无几,4,指征,肩关节盂唇及髋臼唇撕裂评定 软骨病变的检测 精确定位肩部回旋肌群的一致性及区别肩部回旋肌群肌腱退变和全层撕裂（若钆进入肩峰下-三角肌下囊） 关节术后的影像评估 评定关节的韧带撕裂、损伤程度,5,并发症,注射关节短暂疼痛及活动轻微受限 感染是潜在风险，严格无菌损伤可基本避免 关节内积血：临床罕见,6,禁忌
2、证,相对： 凝血障碍（国际标准化比率大于1.4，或血小板5000/mm3） 全身性感染 造影剂过敏及妊娠 绝对： 患者或监护人不愿意或不能签知情同意书 穿刺点皮肤活动性感染,7,关节造影对比剂配制,对比剂规格 钆喷酸葡胺：12ml，5.63g 碘海醇：20ml，6g(l)，300mgl/ml 生理盐水： 利多卡因：5ml/支,8,经济学评估,检查费用（全部纳入医保范围）： 肩、腕关节：对比剂费用约250元、材料费（1支注射器）、穿刺费用约20元、单部位 MR扫描费用800元，合计约1100元 髋关节：对比剂费用约250元、材料费（2支注射器+1根20G穿刺针约200元）、穿刺费用约20元、单部
3、位MR扫描费用800元，合计约1300元 社会效应：无法用金钱估算！,9,肩关节,体位：患者仰卧，前臂自然外旋、稍外展 入路：盂肱关节面上1/3肱骨头侧关节面下3mm 成功表现：腋隐窝、肱二头肌长头腱鞘、肩胛下滑囊等显影,10,11,12,13,腕关节,体位：垂腕，轻度尺偏 入路：桡舟月间隙 成功表现：近腕关节造影剂弥散,14,15,髋关节,体位：仰卧平位，膝微屈，足尖内旋 入路：股骨颈干长轴与中段短轴相交外上象限 成功表现：环绕股骨颈的关节囊对比剂显影,16,17,18,18,腕关节MR平扫序列设计,PD T2 TSE TRA FS T1 TSE COR T1 TIRM COR PD TSE
4、 FS COR PD T2 TSE FS SAG T1 TSE FS TRA T1 TSE FS COR T1 TSE FS SAG,19,19,腕关节MR造影序列设计,PD TSE FS COR PD T2 TSE FS SAG T1 TSE FS TRA T1 TSE FS COR T1 TSE FS SAG,20,20,单髋关节MR平扫序列设计,PD T2 TSE TRA T1 TSE COR PD T2 TSE COR PD T2 TSE SAG T1 TSE FS TRA T1 TSE FS COR T1 TSE FS SAG,21,21,单髋关节MR造影序列设计,PD T2 TSE
5、 COR PD T2 TSE SAG T1 TSE FS TRA T1 TSE FS COR T1 TSE FS SAG,22,22,肩关节MR平扫序列设计,改良斜冠：平行冈上肌键（轴位）、平行肱骨长轴（矢冠状面） T2 FS SAG T2 FS COR PD T2 TSE TRA FS T1 TSE COR T2 SAG,23,23,肩关节MR造影序列设计,T1 TSE SAG T1 TSE TRA T1 TSE FS TRA T1 TSE FS COR T2 TSE FS COR T1 ABER,24,肩关节MRA应用,肩关节不稳：向前、向下、向后 肩袖撕裂 关节囊病变,25,关节囊,滑膜
6、囊和纤维囊： 纤维囊由纵行、斜行以及环形的纤维构成 肱骨侧主要附着于肱骨解剖颈和肱骨干近端的骨膜 肩胛骨侧则主要附着于关节盂缘和盂唇 滑膜囊可局限突出纤维囊（腋隐窝、肩胛下隐窝、LHB腱鞘）,26,肱骨头和关节盂由 关节软骨覆盖 关节盂缘存在盂唇： 增加稳定性 断面一般呈三角形,27,肩关节MRA正常表现,28,肩关节不稳,外伤性 前方不稳：占95% 后方不稳 非外伤性 多方向不稳， 多为发育不良,29,外伤性前方不稳： 始于第一次肩关节前方脱位 跌倒时手臂着地支撑 强力外展外旋 虽已复位，但残留前方支持结构的损伤 出现复发性前方不稳 首次创伤程度 首次创伤部位 年轻人，尤其是运动员,30,外
7、伤性前方不稳的主要病理异常 前下盂唇韧带复合体异常 骨性异常,31,前下盂唇韧带复合体异常： 关节盂侧70-75% 前下盂唇异常：最常见 下盂肱韧带前束 前下关节囊 前下骨膜 前下关节软骨,32,前下盂唇： 右肩（ 3-5点），左肩（ 7-9 点） MR横断面为主观察 呈三角形或半圆形 边缘光滑 低信号 紧贴关节盂缘 无对比剂进入,33,前下盂唇异常 撕裂 分离 磨损、甚至消失,撕裂：达盂唇 关节面的异常高信号,撕裂：对比剂进入盂唇,与盂缘分离,磨损消失,34,复发性脱位或非急性脱位时，常推荐MR关节造影，显示前下盂唇病变,35,非造影肩关节MR缺陷 关节腔内极少滑液，对比差 关节囊（低信号）
8、塌陷，与低信号前下盂唇不易区分,36,MR造影，可进一步选用外展外旋（ABER）位提高前下盂唇的诊断敏感性,中立位,37,MR造影ABER位95%,常规MR 13%,中立位MR造影85-90%,前下盂唇撕裂的诊断敏感性：ABER造影中立位造影常规MR,38,前下盂唇撕裂可向前上、上方、后方扩展,39,前下盂唇撕裂扩展到前上、上方 当撕裂累及上盂唇时，斜冠状面为最佳方位,40,除前下盂唇异常外，MR（尤其是造影）一定 程度上可显示前下其它异常： 经典型Bankart病变 Perthes病变 ALPSA病变 ALIPSA GLAD,41,经典Bankart病变：前下盂唇撕裂合并骨膜断裂,前下盂唇撕
9、裂，完全被造影剂包绕,42,Perthes病变：前下盂唇撕裂，骨膜撕脱但完好，无移位,ABER位容易显示特征,43,又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩 40-70岁，肩疼的常见原因 优势侧肩关节受累多见 是由于肩关节囊增厚粘连、非细菌性炎性病变而引起肩关节疼痛和功能障碍。,肩周炎,44,滑膜炎，滑膜充血肥厚 纤维囊增厚 肩袖间隙纤维化，喙肱韧带（CHL）束状增厚挛缩 滑膜增生充血，纤维母细胞和肌纤维母细胞增生，形成大量致密型胶原纤维 关节囊前上部，CHL 挛缩是肩周炎的主要病理变化,病理改变,45,临床表现,肩关节疼痛僵硬、活动受限。 疼痛期：能够正常活动但存在疼痛 僵硬期：又称冻结期，疼痛减
10、轻但关节僵硬 缓解期：关节僵硬逐渐缓解,46,肩袖间隙,肩袖间隙是冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的三角形区域 主要由喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分构成 其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行,47,肩袖间隙,在肩内收位时有限制肩关节外旋和肱骨头下移的作用。 是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构, 是整个肩袖结构的一部分 CHL挛缩是冻结肩的主要病理变化。,48,肩关节造影正常表现,边缘光滑 无造影剂外溢 各隐窝存在 腋隐窝 肩胛下隐窝 肱二头肌长头肌腱鞘,49,肩周炎,关节囊坚韧增厚 容量减小，压力增大 关节囊皱缩，隐窝消失,50,MR 有无肩袖撕裂 关节囊增厚水肿 厚度大于4mm 正常小于3m
11、m 喙肱韧带束状增厚挛缩,肩周炎,51,MRA,肩周炎+冈上肌腱撕裂,52,53,54,髋关节撞击,由于股骨近端与髋臼盂缘的解剖异常，导致髋关节活动时两者间的不正常接触、碰撞，诱发骨、软骨及髋臼唇损伤，最终出现早发性髋关节骨性关节炎 髋关节屈曲、内旋受限,55,56,分型,57,FAI病理异常,臼唇损伤： MR关节造影 软骨损伤： 常规MR、MRA可能有帮助,MR可全面评价骨、盂唇、关节软骨改变,58,MR髋关节造影诊断臼唇损伤更准确,59,臼唇损伤形式,肿胀变性,臼唇分离（基底部撕裂）,臼唇实质撕裂,60,前上臼唇损伤,外上臼唇损伤 骨性隆起,61,腕关节： 三角纤维软骨盘损伤 近腕关节腔韧带、软骨损伤情况,62,腕关节三角纤维软骨盘损伤,
