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1、重症监护技术,南京脑科医院ICU 刘夕珍,重症监护技术的内容,体温监护 呼吸功能监护 循环功能监护 中枢神经系统监护 肾功能监护 血液系统监护,体温监护,适应症： 小儿、老年、休克、危重病人等体温调 节功能低下者 体外循环手术 低温麻醉或肿瘤病人的高热治疗 病人原有体温异常,测温部位,外周温度：腋温、口温、平均皮肤温度 中心温度：食管温、直肠温、鼻咽温、鼓 膜温、气管温、膀胱温 监测监测周围皮肤温度和中心温度的临床意义,护理观察,注意测温探头的位置准确，皮肤温度的探头要与皮肤接触紧密。观察温度变化幅度及伴随的循环症状，如：面色潮红、皮肤湿冷、末梢发绀、苍白等。,呼吸功能监测,常见的测量方法包括
2、： 阻抗呼吸描记法 热敏电阻法 常见的临床监测项目包括： 肺功能监测：肺容量、气道压力、肺顺应 性、气道阻力等 脉搏血氧饱和度监测 血气分析,呼吸生理,呼吸的概念： 机体与外环境之间的气体交换过程 呼吸可分为三个环节： 外呼吸：肺通气 肺换气 气体运输 内呼吸,供氧,用氧,肺容量监测,潮气量（VT） 肺活量（VC） 每分钟通气量（V或VE） 每分钟肺泡通气量（VA） 功能残气量（FRC） 生理无效腔（VD）,肺总量,深吸气量 功能残气量,补吸气量,潮气,补呼 气量,肺活量 残气,残气,肺容量及其组成,脉搏血氧饱和度（SpO2）监测,被称之为第五生命体征监测 正常值：96%-100% 轻度不饱和
3、：95% 中度不饱和：90% 重度不饱和：85% 临床意义：间接了解病人SpO2 高低。,测SpO2的原理,SpO2是根据不同组织吸收光线的波长差异，应用分光光度法，对每次随心搏进入手指及其他血管组织内的波动性血流中的血红蛋白进行光量和容积测定。,影响SpO2测定的因素,1.肤色的影响 2.碳氧血红蛋白和正铁血红蛋白 含量病理性增高 3.静脉内注射染料的影响 4.血管收缩和静脉充血的影响 5.探头放置部位不正确 6.灰指甲、痂壳、指甲油等,氧解离曲线的概念,血氧饱和度与PO2有关，以血氧饱和度为纵坐标， PO2为横坐标绘制出来的曲线称氧离曲线。 它反映的是不同氧分压下氧与血红蛋白解离的情况。,
4、氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线,氧 饱 和 度 %,氧分压 (mmHg),P50,氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线,氧 饱 和 度 %,氧分压 (mmHg),P50,氧解离曲线的意义,氧解离曲线显示，SaO2与血液PaO2呈正相关。 生理学上的S形曲线说明Hb对O2的亲和力是非线性且依赖于PaO2。,氧解离曲线的意义,氧解离曲线上段：相当于PaO260-100mmHg,该段曲线平坦，表明PaO2变化对SpO2影响不大。平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的氧气。 氧解离曲线中段：相当于PaO240-60mmHg,该段曲线较陡，表明PaO2变化对SpO2影响较大。该段较陡能保证血液在流经组织时
5、释放较多的氧气。 氧解离曲线下段：相当于PaO215-40mmHg,该段曲线最陡，表明PaO2变化对SpO2影响很大。该段曲线表明了血液的氧储备能力。,SaO2与PaO2相应对照表,SaO2(%) 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,从此表可看出：PaO270mmg,SaO2已达94%以上，但PaO2100mmHg,SaO2并不随PaO2的升高而上升。,血气分析,是用以评价肺泡的通气功能及体液酸碱度 的指标。 通常采用动脉采血或经皮测定的
6、方法进行。,血气标本采集的途径,动脉血：最常见，常用采集部位包括桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉 混合静脉血 静脉血 毛细血管血 经皮测定：非创伤性，但不适用于低灌注的病人,动脉血气标本采集注意事项,1 空针内壁要肝素化 2 血量不少于2毫升 3 血标本不可混有气体 4 及时送检,血气分析仪使用时注意事项,首先看机器是否处于备用状态，若定标或校 正分析时不可用。 查看标本是否混匀，是否有血凝块。 输入的姓名、住院号、检查项目是不是正确。 注意不要折弯探针针头，标本量要充足。 正确输入资料。 查看分析结果。 等待过程中，保存好标本，完毕将标本空针 妥善处理。,动脉血气分析常用指标,pH PaO2
7、 3. PaCO2 4. 标准碳酸氢盐（SB） 实际碳酸氢盐（AB） 5. 缓冲碱 (BB) 6. 碱剩余 (BE),常用指标,1. pH,动脉血正常值,7.357.45,意义:, 7.35 酸中毒, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,4060 mmHg : 中度 缺氧,常用指标,2. PaO2,物理溶解的O2,正常值,85100 mmHg,意义,6085 mmHg : 轻度 缺氧,20 40 mmHg: 重度 缺氧,常用指标,2. PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3545 mmHg (4.396.25kpa),意义,反映呼吸性因素,45 mmHg: CO2 潴留,呼
8、酸,代偿后代碱,35 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,意义,2. PaCO2,判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合型酸碱失衡 诊断型呼衰 诊断肺性脑病 估计脑血流量,常用指标,3. SB(标准碳酸氢盐) AB(实际碳酸氢盐),SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB,3. SB and AB,正常值,25 mmol/L（2228）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,常用指标,4. BB(缓冲碱),反
9、映代谢性因素,5. BE(碱剩余),反映代谢性因素,小结 反映代谢性酸碱失衡的指标 AB、SB、BB、BE 反映呼吸性酸碱失衡的指标 PaCO2、AB与SB值之差,单纯性酸碱平衡紊乱 根据pH值变化,pH7.35 失代偿性酸中毒（酸血症） pH7.45 失代偿性碱中毒（碱血症） pH 7.357.45 正常、代偿、混合型,1.混合性酸碱平衡紊乱,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,生化指标,HCT 正常值40左右 Lac 正常值1 GIU 正常值3.96.1mmol/L 血钾 正常值3.55.3mmol/L 血钠 正常值135145mmol/L 血钙 正常值22.5mmol
10、/L,病例,1.某呼吸衰竭患者呈昏睡状。 血气结果：pH 7.25, PaCO2 80mmHg ，AB 40 mmol/L （正常值：22-27 mmol/L ） 2.某患者癔症发作1小时，出现呼吸浅慢。 血气结果：pH 7.59, PaCO2 24mmHg ，AB 20 mmol/L 3.某糖尿病患者呼吸深快。 血气结果：pH 7.20, PaCO2 16mmHg ，AB 4 mmol/L 问题： 请判断上述患者各发生何种酸碱失衡，说明理由。,临床观察,观察呼吸方式、频率、深度和节律的变化 观察病人的咳嗽、咳痰、痰量及形状、注意有无咳血、胸痛等情况 观察有无缺氧 发绀、鼻翼煽动、面色潮红、三
11、凹征等症状 观察有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等,循环功能监护,常用的临床监测项目包括： 血压监护 心率监护 中心静脉压监测 血流动力学监测,血压监护,测量方法： 无创性血压监测（NIBP） 有创性血压监测,收缩压：12.0 18.7 kPa (90140 mmHg) 舒张压： 8.0 12.0 kPa (6090 mmHg) 脉压差：4.0 5.3 kPa (30 40 mmHg) 18.6/12.0 KPa (140/90 mmHg) 高血压 12.0/6.8 KPa (90/50 mmHg) 低血压,我国健康青年人安静时血压正常值,NIBP监测中易忽略的方面,1. 袖带应多备，数量充足，
12、型号齐全且消毒备用。做到专人专用。 2. 连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。3. 连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。 4. 袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。,NIBP监测中易忽略的方面,5. 病人在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量。严重休克、心率小于每分40次；大于每分200次时；所测结果需与人工测量结果相比较，结合临床观察。 6. 测压时减少肢体活动，以保证数据准确。 7. 注意保暖。,NIBP的优缺点,优点：无创伤性，重复性好 易于掌握 适用范围广 自动化测压，省
13、时省力 可设置报警界限 能自动检测出袖带的大小，测平均动脉压尤为准确 缺点：不能够连续监测 不能够反应每一次心动周期的血压变化 不能够显示动脉压波形 易受肢体活动和袖带压迫影响 可引起肢体神经缺血、麻木等并发症,有创动脉压监测,适应症 1 临床上需要连续性的血压监测 2 需要频繁抽血者 禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌症包括易出血患者、曾接受抗凝剂治疗的患者或刚接受过溶栓剂治疗的患者。,有创动脉压监测,置管部位：桡动脉、肱动脉、足背动脉、 股动脉 并发症：出血、血肿 、空气栓塞、血栓形成、败血症及全身性感染、不正确显示,护理监测注意事项,监测和记录血压监测数据 保持导管通畅，持续以小剂量肝
14、素冲洗管道，防止凝血和血液流入换能器 监测穿刺部位远端的循环状态：评估置管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉；触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。 防止出血 防止空气栓塞 防止感染：熟练掌握穿刺技术、监测体温、有感染征象时立即拔除、抽血时采用无菌技术,有创动脉压的优缺点,优点： 能初步判断心脏功能，并计算其压力升高率，以估 计右心室收缩功能 取动脉血标本 手术时可描记动脉波形了解心脏情况，判断是否有心 律失常 体外循环时，动脉穿刺直接测压仍能连续监测动脉压 缺点： 有创伤性，应从严掌握适应症 最主要的并发症是血管堵塞，甚至有肢体缺血、坏死 的报道 其他的并发症包括：出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等,心率
15、监测,临床意义： 判断心排血量 求算休克指数 估计心肌耗氧,注意事项,通过脉搏监测了解心率时，观察有无脉搏短绌，注意脉搏强弱、节律、频率等，以初步了解循环状态的变化 应用心电监护仪观察心率时，注意保持导联的连接，定时更换电极，减少各种干扰因素并注意胸前保暖,中心静脉压监测,概念：是指胸腔内上、下腔静脉近右心房的压力。反映右心室舒张末期的容积或压力，间接评价心脏前负荷和右心功能。,CVP正常值及临床意义,补液试验,连续、动态监测CVP的改变具有重要临床意义。通过容量负荷试验（补液试验），观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有重要价值。具体步骤为：测定并记录CVP基础值；根据患者情况在
16、15-30min内快速输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体溶液（过去为10min输入50-200ml生理盐水），为防止肺水肿可先予西地兰0.2mg静推；,补液试验,观察患者症状及生命体征的改变；观察CVP改变幅度； CVP改变幅度5cmH2O时提示心功能不全，不能继续补液；CVP改变幅度在2-5cmH2O之间，等待10min再次测定CVP并与基础值比较，增加幅度2cmH2O时重复补液试验，增加幅度在2-5cmH2O时可输液，但应减慢输液速度。,注意事项,正确判断导管插入上、下腔静脉或右房无误 调节零点 测压时确保静脉内导管通畅 注意观察波形，确保测压导管系统内无凝血、空气、管道内无扭曲 病人烦躁或呼吸机拮抗时应先予处理 加强管理
