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1、xxx公司（厂）变电站（发电厂）工作票 NO： 1. 工作单位： 工作班组： 工作负责人（监护人）： 2. 工作班人员（不包括工作负责人）： 等 共 人。3. 工作的变配电站名称及设备双重名称： 4. 工作任务： 工作地点及设备双重名称工作内容 5. 计划工作时间: 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6. 安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）执行情况（工作许可人填写） 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接线编号）执行情况（工作许可人填写）应设遮拦、应挂标示牌防止二次回路误碰等措施执行情况（工作许可人填写）工作地点保留带电部分或注意事项补
2、充工作地点保留带电部分和安全措施工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分 7. 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 运行值班人员签名： 8. 确认本工作票17项，许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 工作许可人签名： 9. 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名： 10. 工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人： 年 月 日 时 分 工作班人员变动情况（变动人员姓名、日期、时间）： * 工作负责人签名： * 11. 工作票延期 有效期延长到 * 年 * 月 * 日 * 时 * 分工作负责人签名： * * 年
3、* 月 * 日 * 时 * 分工作许可人签名： * * 年 * 月 * 日 * 时 * 分12. 每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工 作 负责人工 作 许可人开工时间工作负责人工作许可人月日时分月日时分* 13. 工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 14. 工作票终结：临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度。工作许可人签名： 年 月 日 时 分 15. 备注： （1）指定专责监护人 负责监护 * （地点及具体工作） （2）其他事项 *
