《(正版)乔杰给研究生辅助生育课件北医三院生殖中心[76页]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(正版)乔杰给研究生辅助生育课件北医三院生殖中心[76页]（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、不孕症与辅助生育技术,Infertility and Human Assistant Reproductive Technique 北京大学第三医院妇产科 乔杰 Qiao Jie, Dept. of OB/GYN Third Hospital Peking University,精子穿过透明带 受精开始 卵原核与精原核的融合 受精结束 新生命开始,胚泡的结构,外围的扁平细胞滋养层 一侧的内细胞团胚胎发育的始基 内细胞团一侧的滋养细胞极端滋养层,着床的必要条件 透明带消失 滋养层细胞增殖 子宫内膜与受精卵 同步发育 月经期 增殖期 排卵期 黄体期 子宫内膜,定义 Infertility subf
2、ertility, sterility,不孕症：婚后正常性生活 同居、未避孕 2(1)年 原发不孕：婚后从未受孕 继发不孕：曾经怀孕以后又不孕,不孕症的发病率,50年代：2040岁妇女不孕症患病率约为15 70年代未到80年代初：美国1949岁的不孕率仍为15左右,澳大利亚不孕率为1012 19761985年上海计生所: 6.89, 贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市 80年代中末期 WHO 25个国家的33个研究中心: 发达国家58，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30,不孕症的临床中3个显著变化,首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入 媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认识 结婚
3、和生育的年龄后移，35岁以上不孕症,年龄对生育力的影响,对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示： 不孕率为2.4%， 末次妊娠的平均年龄是40.9岁，随着年龄的增加生育力下降。 34岁以后11%不再生育，40岁以后33%不再生育，45岁以后87%不再生育。,不孕症的病因的评估,男方因素约占40% 女方因素约占40%: 输卵管因素40% 排卵因素约占40% 不明原因约占10% 不常见因素10% 不明原因性不孕20%,不孕症的病因的评估,WHO1992年8500不孕患者的统计： 男方因素约占8% 女方因素约占37%: 输卵管堵塞11%，盆腔粘连12，其它输卵管因素11，排卵因素约占25%，高泌乳
4、素占7%，内膜异位15% 男女双方因素：35 不明原因性不孕5% 15在研究过程中妊娠,不孕症的病因的评估,女方不孕因素：排卵障碍,1、卵巢性无排卵 2、垂体性无排卵 3、下丘脑性无排卵,女方不孕因素：输卵管功能异常,1、PID： 1次， 2次， 3次 不孕率：12，23，54 2、术后粘连：75盆腔手术术后粘连， 防粘连治疗疗效不确定 3、子宫内膜异位症 4、结核性输卵管炎,子宫因素：发育异常、内膜结核 粘膜下肌瘤、黄体功能不良。宫颈因素：炎症、息肉、肌瘤。阴道因素：先天畸形、炎症。 不明原因、免疫性不孕,女方不孕因素：,男方不孕因素,生精障碍：先天发育异常、全身原因、局部原因（腮腺炎、结核
5、及精索静脉曲张） 输精障碍：输精管堵塞 免疫因素：自身产生抗精子抗体,女方特殊检查,卵巢功能检查：BBT，宫颈粘液检查，血清激素测定，超声监测卵泡发育，子宫内膜活检或诊刮 输卵管通畅试验：子宫输卵管碘油造影Hysterosalpingography（HSG） B超下通液，腹腔镜 性交后试验（PCT）,排卵及内分泌功能测定,子宫内膜病理检查： 1.诊断排卵 2.估计黄体期孕酮水平 3.子宫内膜对孕酮的反应 4.子宫内膜蛋白测定：子宫内膜容受性的标志物 3integrin,子宫内膜容受性与胚胎着床,自然周期胚胎种植率：30%，30%种植期囊胚形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。,子宫内膜容受
6、性与胚胎着床,胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗20-24天 类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等 子宫内膜容受性的评估：Noyer评分 B超厚度/形态 6mm 三线征 A-C 彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：外源E2有益 免疫组化指标：整合素 3，4，1,排卵及内分泌功能测定,血激素测定：放免测定血PRL,LH，FSH, E2，P，T（睾酮）、A（雄烯二酮） 克罗米酚刺激试验clomiphene challenge test ：FSH20miu/ml,提示卵巢功能低下. 黄体期:P3ng/ml 提示有排卵 P10ng/ml时周期妊娠率高于10ng/ml.,男方检查
7、,正常精液：量2-6ml，30min液化 数6千万/ml，活动数60% 快速运动者25%或 快速加慢速运动者50% 精子数2-6千万/ml生育力差 精子数 2千万/ml生育力极低 92年WHO：正常精液：量2-6ml，30min液化 数2千万/ml，活动数50%，形态正常40,不孕检查步骤,不孕症一线检查： 排卵检查 黄体期孕酮10ng/ml Day3 FSH 精液检查 输卵管通畅性检查：HSG 不孕症二线检查： 腹腔镜+宫腔镜 PCT 内膜活检,不孕症病因治疗,女方 一般治疗：对因治疗，心理治疗 排卵障碍：药物诱导 + B超监测 输卵管因素：输卵管药物注射、 输卵管成型术 (管径20mm预后
8、不好) 宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内 人工授精（IUI）,改变生活方式 药物促排卵 CC, Gn, LETROZOLE 二甲双胍 外科手术 IVF-ET, IVM,PCOS促排卵治疗,有生育要求PCOS治疗原则,CC 50-150mg,一线治疗,高 雄,达英35,胰岛素抵抗,二甲双胍,行为疗法,胰岛素抵抗及高雄,？,二甲双胍+达英-35,来曲唑,CC抵抗,CC抵抗,CC+HMG,LAP 打孔,小卵泡穿刺,IVF-ET IVM-ET,HMG,改 变 生 活 方 式,处理：减轻体重,是肥胖的PCOS女性中 (尤其是 BMI 27) 改善胰岛素敏感性的金标准 体重减轻：经过6个月减轻最初体重的510
9、 % 循环雄激素 和胰岛素 在50%以上的无排卵性PCOS女性中 自发恢复月经、排卵 (Guzick et al, 1994; Okajima et al, 1994; Clark et al, 1995; Homburg, 2003) 改善ART 结局 减少产科并发症及 防止和推迟晚期后遗症的出现 难以开始和保持。 较瘦的PCOS患者不能从生活方式的改变获益。,促 排 卵 治 疗,柠檬酸克罗米酚,治疗结果 (Messinis, 2002)(19681983: 5878 例) 排卵率: 7085% 妊娠率: 3443% 累积活产率: 约30% 7085% 的妊娠： 在前三个CC 周期内 507
10、0% 的妊娠： 在起始剂量或剂量增加时 (50100mg) 先经过36 个排卵周期治疗，然后继续进行 下一步更复杂的干预,何为CC抵抗？,23周期最大剂量无排卵,何为最大剂量？,150mg,何为CC无效？,最大剂量36周期有排卵未妊娠,垂体 LH,卵巢 IGF-1 雄烯二酮 睾酮,达英-35,肾上腺 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,子宫内膜,雄激素靶器官 （皮肤）,EE/CPA,肝脏 IGF-1结合蛋白 SHBG,EE/ CPA,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,达英-35的多环节作用,达英-35的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌 抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌 增加SHBG的浓
11、度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124,达英-35 与PCOS ：平衡内分泌性激素指标的改善,表1 PCOS 患者服药前、后血清生殖激素的变化(xs),中华妇产科杂志1999，34：530,达英-35 与PCOS ： 平衡内分泌性激素指标的改善,表1 PCOS 患者服药前、后血清生殖激素的变化(xs),中华妇产科杂志1999，34：530
12、,促性腺激素,HMG比uFSH：在卵巢反应、PR、OHSS发生率和流产率方面相似 rhFSH比uFSH：安全性方面rhFSH更好。 (较低的免疫原性及更好的d/t 预测性一致的生物效价) 小剂量递增方案较大剂量递减方案更好。 GnRH激动剂长方案可改善PR和降低流产率。 然而，GnRH激动剂不能解决多卵泡发育的问题。 GnRH拮抗剂的应用，尤其是在刺激的早期和晚期 与GnRH-a LP的疗效相同并可能更有利。 (Kim et al, Hum Reprod 2004;19:i104),手 术 治 疗,手术治疗较应用Gn相比,无需监测 无OHSS风险 多胎妊娠率低 费用低 耗时较长 指征：不孕时间
13、小于3年 术前LH10IU/L,LOD手术技术要求,Imran1997年制定手术规范 40W电凝 每个卵巢打孔10-15个 每个孔接触2秒钟 Amer：排卵和妊娠率最高的最低打孔数和热能 有效的最低打孔数目为每个卵巢打孔3-6个，不主张 每个卵巢打孔7个 最低功率450-900J,LOD技术共识？,单极电凝 30W电凝 每侧卵巢打孔7个 每个孔接触4秒 孔深2-4mm 电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）,经阴道小卵泡穿刺术,手术操作简单、无需住院 安全 经济 对卵巢损伤小 无不良反应 纠正PCOS异常内分泌改变,腹腔镜卵巢打孔术 (LOD),主要内分泌改变 : LH 浓度 LOD 最有利于LH浓度
14、高的较瘦的PCOS女性 。 如果在2-3个月内排卵 (-) ，可以考虑进行OI 。,Electrocautery (E) vs FSH,E FSH Ovulation rate 7168 Miscarriage rate 2140 Live birth rate 38 21,Drilling vs GNtropins (Cochrane),腹腔镜打孔治疗无排卵,6-12 月或3-6个周期后 累积妊娠率 激光 vs 打孔： nd 单侧vs 双侧：nd 影响卵巢：nd 流产 33 vs 20%：ns 多胎妊娠率：0 vs 10*,Farquahar et al. Cochrane Library,
15、 Issue 4 2003,%,治疗的经济负担评估,年龄20-39岁, 不孕一年，美国患者，多囊卵 巢，克罗米酚抵抗 lap 6月后随访 (n=29) 或3个月的重组FSH周期治疗 费用: lap: 13 000 $, 10 500 /活胎 重组FSH: 19 000 $ 15 000 /活胎,Farquhar et al. Hum Reprod 2004;19:1110-5,腹腔镜打孔成功率的预测,效果较差 BMI 35 类固醇来源睾酮 4.5 nmol/l FAI 14 不孕时间 3年 效果较好 LH 10 IU/l 不孕时间 3年,Amer et al. Hum Reprod 2004;
16、19:1719,体外授精与胚胎移植 in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET,辅助生育治疗,IVFET，俗称试管婴儿： 将卵子与处理过的精子受精后，培养，当受精卵分裂成28个分裂球或囊胚时, 将胚胎移入母体子宫内,着床,发育成胎儿的过程,人类种族的延续:母体内 受孕、怀胎、分娩 1978年7月25日在英国Louis Brown诞生 震动全世界的第一例试管婴儿 此工作由英国学者Datrick Steptoe 和Edwards完成,曾经,07/78Louise Brown 诞生,首次胚胎移植的婴儿诞生 Steptoe P.C. / Edwards R.G.
