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1、1、 麻醉科工作制度1 麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。2 麻醉医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，
2、及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。5 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7 术后24小时内要首次随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9 对麻醉工作质量及效率指标进行统计分析。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺
3、陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。10 有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。2、 麻醉科医疗安全管理制度1 医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2 定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。3 按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。4 充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。5 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 6
4、 严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查八对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。7 新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。8 严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。9 围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全
5、科讨论，认真整改落实。3、 麻醉科医疗质量管理制度1 麻醉科把医疗质量放在首位，把质量管理纳人科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。2 建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。3 强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。4 科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。5 按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题
6、，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。6 质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关医疗质量考核规定进行奖罚。7 提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。8 对住院医师按照医院要求，做好对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。4、 麻醉科医疗质控管理小组工作制度1 树立以“以病人为中心”的思想观念，增加安全防范意识，杜绝差错事故的发生，保障病人安全。2 负责研究制定医疗方案、医疗质量标准、及考评制度。3 对麻醉病历书写、麻醉操作的规范及术中的管理进行质量把关。4 领导
7、监督检查各项制度执行情况，发现问题，及时纠正。5 全面负责本科医疗卫生、教学、科研、技术培训和理论提高工作。6 组织危重疑难病例的术前讨论，对麻醉前准备、麻醉选择、和麻醉处理原则做出决定，领导急、危、重、疑难病例的抢救处理工作，担负疑难危重病例的会诊工作。7 认真做好麻醉查房，坚持对各手术间的巡视并进行麻醉指示，疑难病例手术要亲自参加。8 对本科人员的基本功训练及工作质量定期检查。9 每月召开一次全科各小组组长参加的质控会议，汇总一月以来检查存在的问题，提出整改措施，并督促其整改情况，在下月的质控会议上检查其落实情况。5、 麻醉术前访视、病情评估制度麻醉前必须由有资质和授权的麻醉医师访视手术病
8、人，访视时，为了全面掌握病人病情，避免遗漏，一般按以下程序进行：进行病情评估；麻醉方式的选择；麻醉前准备及麻醉前用药的选择；麻醉前访视记录的书写。（一）麻醉前病情估计：1 复习病史：详细复习全部住院病史记录，重点了解一下内容。主诉及现病史：即就诊的目的，了解疾病发表情况与手术麻醉的关系。2 个人史：劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药物成瘾，有无长期应用安眠药物史等。3 既往史：了解以往所患病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心、肺、肝、脑、肾、脊柱四肢疾病等；特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等；同时询问近期是否存在有
9、关征象，以判断目前心肺功能状况。4 既往手术麻醉史：询问做过何种手术、何种麻醉、应用何种药物、有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关的问题。5 治疗用药史：是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，并了解所用药物种类，用药时间，剂量及有无用药后不良反应。6.体格检查：（1）一般项目：血压、呼吸、脉搏、体温（疼痛）四项，体温可参见体温记录单，其余均应亲自测量。（2）全身情况：一般状况、精神状况、体重等；头部：主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；胸部：着重了解心、肺状况；腹部：着重了解肝、脾情况，有无肿大、压痛、腹水等；脊柱
10、四肢：脊柱有无畸形、局部有无感染等。7.实验室检查：着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套，特殊病情需完成相应的特殊检查。必不可少的检查项目有：三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。8.病情分级：对病人的病情和体格情况的评估，采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将病人分为五级：级：病人的重要器官，系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。级：有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。活动受限，但未丧失工作能
11、力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。级：有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。级：病情危重，濒临死亡，手术室孤注一掷。麻醉和手术异常危险。若为急诊手术，在评定前加一“急”或“E”即可。（二）麻醉方法的选择：总的原则是：要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，但在有些危重病人却只能在最低麻醉允许的前提下进行最简单的手术。麻醉方法的选择取决于：1.病人的病情特点；2.手术的性质和对麻醉的要求；3.麻醉方法本身的优缺点；4.麻醉者的技术水平及设备条件。（三）麻醉前准备：1.患者方面
12、准备：（1）精神状态的准备；（2）纠正病人机体功能紊乱，输血输液准备；（3）胃肠道禁饮禁食，口腔准备；（4）治疗药物等。2.医务人员：思想、技术、器械、药品准备。（四）麻醉前用药：根据全身情况，病情需要，手术种类和麻醉方法，应用以下几类药物：1.镇静安定药；2.催眠药；3.麻醉性镇痛药；4.抗胆碱药；5.抗组胺药。（五）麻醉访视记录的书写：按麻醉记录单要求，填写主要症状、体征、主要病理生理改变及实验室检查结果，拟定麻醉方法及麻醉中可能出现的并发症和意外。（6） 就查房内容，向患者、家属或其委托人交代病情，麻醉方法，可能出现的意外和并发症，取得家属理解，并请家属签字为据。6、 麻醉术前讨论制度
13、1 麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。2 详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。3 估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。4 向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。5 向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。6 对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉
14、前的准备工作。7 每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。回顾分析总结手术麻醉病例和危重病人的抢救过程及经验教训。讨论内容要予以记录。8 麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内和通知经治医师。7、 手术麻醉风险评估制度及流程为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得
15、到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。（一）手术患者都应进行手术风险评估。 （二）医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 （三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2 分时，择期手术必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。 （四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （五）手术风险评估填写内容及流程 1.术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： （1）手术切口按照清洁程度分为五类： 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述
