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1、住院费用审核结算相关政策及业务流程,一、概 述,(一)政策依据 (二)费用控制 控制思路 控制手段 需方控制 供方控制,(三)系统概况 数据标准化 系统构成及功能 (四)结算方式 沿革 现状,二、业务流程,(一)医院端业务流程 (二)核心端业务流程 (三)现金报销业务及流程,1、正常住院 (1)入院登记 (2)押金收取 (3)医院责任 (4)出院结算 住院费用结算单.doc,住院统筹基金支付比例,2、急症转住院 3、市内转院 4、其他情况,1、申请条件 2、开设时限 3、结算政策,1、住院相关手续 2、结算政策,(二)核心端业务流程,住院费用初审,住院费用复审,住院费用结算,移交基金处,1、住
2、院费用初审 核心端对账 相关人次费用的扣减 2、住院费用复审 全部审核 抽样审核 不合理费用扣除,3、住院费用结算,总控医院:总额预付、人均次费用定额结算 非总控医院:按人均次费用定额结算 精神病医院:按床日、床日费用定额结算,结算公式: K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I) K=该结算时间段内对某医院的实拨费用 A=该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用 C=该结算时间段内某医院出院参保人的不合理费用 D=该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用 E=该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用 L=该结算时间段内某医院定额奖惩值 H=该结算时间段内某医院其他调整值 G=总量
3、调整参数 I=质量保证金系数,按床日费用定额结算,按人均次费用定额结算,(三)现金报销业务 1、现金报销类别 2、特殊情况住院备案 3、现金报销所需基本材料 4、现金报销流程,1、现金报销类别,异地转诊转院 准假外出 异地安置 长驻外地 非定点急症住院 灰名单,准假外出 非定点急症 异地安置的转院 长驻外地的转院,2、特殊情况住院备案,住院发票 汇总费用明细 病历首页复印件 医嘱单复印件,3、现金报销所需基本材料,4、现金报销流程,参 保 单 位,现金报销初审,现金报销复审,基金管理处,中 国 银 行,医保卡金融账户区,难点、热点问题 下一步工作需加强的几个方面,三、难点、热点及需加强的方面,谢谢大家!,