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1、医疗机构病历管理规定解析（2013年版）,首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠,个人简历,主任病案技师 副主任医师 从事普外科专业39年，担任病案科主任24年 中国医院协会病案专业委员会副主任委员 病案管理专业委员会病案质量监控学组原主任委员 北京病案专业学会原主任委员 北京市病案质量控制与改进中心专家委员 北京市高级职称评审委员会委员 北京市西城区病案质量与改进中心主任委员,关于印发医疗机构病历管理规定(2013年版）的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17 国卫医发201331号,各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为
2、进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的医疗机构病历管理规定进行了修订，形成了医疗机构病历管理规定（2013年版）（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年11月20日,第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 病历、病案的定义 切片，归病理科管理 病理报告，归病案科管理,第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是医师的工作记录
3、.法律界称病历为法律书证。 病历-病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。 病例-指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。 病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、装订成册、归档上架即称病案。 在病案科的称为病案。 “病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家
4、卫生部正式定名为“病案”.,medical records-病人本人或他人对病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况记录以及相关法律意义的文书资料。 health records-通过家庭医师和社区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ，形成了完整个人档案。 health records的含义更广泛，应该包括“case history”和 “medical record”。,第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 适用范围,第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸
5、质病历具有同等效力。 没有说明是“法律效力” 可以按“同等法律效力”执行,病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 纸质 IC卡 胶片 磁盘 硬盘 光盘 其他设备,病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理病案质量管理病 案信息专业管理阶段 病案书写形式： 手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历 病案管理方法： 手工计算机缩微扫描高拍,第四阶段：病案信息开发利用阶段 最高阶段： 新病案书写形式：完全无纸化电子病历 旧病案管理形式：高速扫描高速拍照影 像化存储数字化存储病案信息化 最终目标： 医院局域病案信
6、息共享地方医疗机构病案信息全国医疗机构病案信息共享 利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 减轻医师劳动强度，利于质量监控 减少医院房间、空间、存储设备经济投入 减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围,第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 医院设置病案管理的组织部门（科或室） 医院设有病案专职或兼职人员管理 医院应当建立健全病案管理制度 医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度 病历质量管理归医务部门负责,第六条 医疗机构及其医务人员应当
7、严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 医院、医务人员有责任保护患者病情和形体隐私 正常医疗、教学、研究活动是可以的、但禁止拍照、录像。 严禁在发表论文、社会调研、宣教广告等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身份证号码、电话号码等。,第二章 病历的建立,第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 病案查找、检索、识别必须以
8、病案号为重要根据。每一病人只能有一个病案号，不能采用多号制或冠年编号制。 病案号可以与就诊卡号、身份份证号等号关联，有利于检索、查找。 纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由医师标识，其他人员标识易出现错误。,第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。 医护人员书写病历必须以“规范”为依据书写病历，否则很难合格。 医技报告资料也应该规范，病历书写基本规范中缺少实质内容要求。,住院病历应当按照以下顺序排序,第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、
9、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病历各种资料在病房期间排列顺序, 体温单 医嘱单 入院记录 病程记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录 手术记录 麻醉术后访视记录 术后病程记录 病重（病危）患者护理记录 出院记录、死亡记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 会诊记录 病危
10、（重）通知书 （21）病理资料 （22）辅助检查报告单 （23）医学影像检查资料。,病案应当按照以下顺序装订保存,病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 出院病历整理装订的排列顺序,住院病案首页 入院记录 病程记录 术前讨论记录 手术
11、同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录 手术记录 麻醉术后访视记录 术后病程记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 会诊记录 病危（重）通知书 (21)病理资料 (22)辅助检查报告单 (23)医学影像检查资料 (24)体温单 (25)医嘱单（长期、临时） (26)病重（病危）患者护理记录。,第三章 病历的保管,第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机
12、构负责保管。 门急诊病历（包括医疗手册）原则由患者保存，为我们减负 专科医院有门急诊病历档案室或电子病历，须征得病人或法定代理人同意可以放在医院。 住院病历必须由医院保存。,第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 多指门急诊病历手册 门急诊各项检查结果归还者保管,第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 建有门诊编号、带病历套的门急诊病历可以归医院保管。 归医院保管的门急诊病历必须在收到检查结果24小时内归档
13、。 医院供应门急诊使用的门急诊病历必须当日回收归档。,第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 职责清楚、为防止病历丢失或泄密 ，由本院专职人员携带病历到其他科室会诊、检查、治疗 医护人员应该及时粘贴、归档各种检查报告单和相关资料，出院病历未回收之前丢由病区、医师负责 对于诊断关键的检查报告丢失，法院认定医院负全责。等同于整份病历丢失，全额赔偿
14、。 出院病历有病案科统一保管，回收到病案科的病案丢失由病案科负责,第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 涂改、伪造、隐匿、销毁指医院、医护人员而言 抢夺、窃取病历多指患者或家属而言 以上两种都属于违法行为,第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 卫生、计生、医保管理部门、医院管理、医护有权查阅病历。 个人不得擅自查阅患者病历，包括:公检法、保险公司、患者单位等，患者本人、家属、律师、保险员等个人。
15、,第四章 病历的借阅与复制,第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 查阅、借阅病历权限是医院上级主管部门、医院、本院医护人员 借阅者必须办理借阅手、借条有借阅者签名、盖章、借阅日期、所借的病案号 节约病历必须在72小时内归还。 实习生（博、硕、本、专）进修生、轮转生（他科、社区）必须由本院医师借条，不直接借阅,第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服
16、务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 复制或查阅对象 病案科无法提供患者、死亡患者继承人查阅任务,第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 病案管理人员或统计或其他人员复制病历，必须熟悉工作程序 审核申请人、申请人证明材料符合法律要求后方可复制。,（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； 患者本人来复制复印病历只提供身份证 申请人（或家属
