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1、心脏早期康复的理论与实践,浙江大学绍兴医院 绍兴市人民医院 郭 航 远 中国康复医学会 心血管病专业委员会 2014-9-19 杭州,起搏器装好了，下肢血栓形成了；射频做好了，肺栓塞死亡了,整体（合）医学 整体（合）护理 见病变不见病 见病不见人 见专科不见全科,别动！起搏导线要掉下来的 别动！支架要移位的 别动！心衰要加重的,病人其他医嘱不一定会听，但“不动”一定得挺过去,AMI + HF 病人 PCI 术后 早期 康复,心脏早期康复已被实践证实: 提高心脏病患者的运动耐受能力 提高生活质量 降低心血管死亡率 和疾病总死亡率。 It has been already established
2、by the sufficient evidence that cardiac comprehensive rehabilitation (Cardiac Reha) would be effective in the outcome of exercise tolerance, QOL, cardiovascular death and general mortality after Cardiac Reha.,心脏康复的组织结构cardiac rehabilitation team,员 工staffs,作 用roles,2,医师medical doctor (MD),运动处方 exerci
3、se prescription 运动控制 exercise control 运动方案 programming 设施管理 manager of center,2,护 士 nurse (N),理疗师physical therapist(PT),营养师dietician,临床心理师psychiatrist,事务 clark,运动疗法的指征 exercise indication 运动中观察患者inspection of pts during exercise 运动方式programing,运动指导 营养指导 diet education 心理调节 exercise education 事务管理 of
4、fice works,政府投入2700万,目的 Aim：心脏疾病的治疗 treatment 预防再发病prevention 方法 Method：,运动疗法 exercise therapy 饮食疗法 diet therapy 营养指导 nutrition guiding 缓解压力指导 stress management 戒烟教育 no-smoking education 心理指导 reha consultation,心脏康复流程,11,学科完整性-防治康，非介入医生的出路-职业生涯， 节约资源（降低住院日）,12,运动疗法室,作业疗法室,理疗室,心肺运动负荷试验Cardiopulmonary
5、exercise test (CPX),Apparatus : cycle ergometer, treadmill Measurements : ECG, HR, BP Respiratory Gases,康复设备,瑞士HOCOMA公司Lokomat下肢机器人,意大利BTS公司3D步态分析,康复设备,荷兰En-Raf公司 En-Track肌力训练系统,荷兰Silver Fit 公司虚拟场景训练系统,康复设备,意大利TecnoBody公司 ProKin平衡系统,意大利TecnoBody公司MJS上肢机器人,掌握,呼吸康复训练的适应证、禁忌证,要点,呼吸康复训练的技术和方法,心脏康复训练的技术和
6、方法,心脏康复步骤,有氧运动训练的技术和方法,有氧运动处方,心肺功能训练,呼吸功能训练促进心理康复的放松训练,在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理 1重视压力、情绪管理和控制 2启发性心理治疗 3放松训练 4美化环境，创造气氛， 开展文娱活动,胸腔松动练习,呼吸功能训练注意事项,1个体化方案 2适宜环境 3如出现疲劳、乏力、头晕等及时就诊 4临床病情变化时务必及时调整方案 5训练适度 6酌情适当吸氧,局部训练,心功能训练,康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗和介入治疗所不能替代的。 在拟定康复训练计划前，应首先对心
7、血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血和心衰的程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。,适应证,范围不断宽泛 冠脉血运重建术(PCI、CABG) 心脏手术(瓣膜置换术) 慢性心衰 高血压,严重高血压(200/120） 严重肺动脉高压 明显心动过速或过缓。 中至重度主动脉瓣狭窄 严重HOCM 严重冠脉左主干狭窄 严重肝肾疾病、严重贫血,禁忌证,五大处方之一：运动处方,锻 炼 能 增 强 体 质 ， 但 不 延 长 寿 命,乌 龟 每 分 钟 心 跳 6 次 ， 寿 命 千 年,标准治疗方案可使CVD死亡风险降低15%-35% 阿司匹林 =15% 受体阻断剂 = 23% A
8、CEI = 23% 他汀类药物 = 29%-35% 戒烟可使CVD死亡风险降低36% 可使其远期CVD事件风险降低50%,五大处方之二： 戒烟是CVD的一种治疗措施,心脏病团队的职责,心脏病团队有解决烟草使用和接触的 职业职责,解决烟草使用和接触 是所有患者CVD防治康的 一个必要组成部分,肾脏排钾保钠,五大处方之三：饮食处方,我国人群食盐摄入量严重超标,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g,2.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France,1.中国高血压指南2005,每人盐摄入量(g/d),
9、中国人钾镁摄入量低于欧美人群,钾摄入量 (g/d),ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 16), SEP 13, 2010:1501-1502,1990年-2009年各国人群钾摄入量,3倍,5倍,食肉太多 吃得太多-30min,世界卫生组织 报告,80%人不会喝水 80%疾病与饮水不当有关,每天6-8杯水 (6:30AM-10:30PM),五大处方之四：心理处方,双心问题-心脏病+焦虑、恐惧（精神）。 护士和康复治疗师疾病和健康宣教。 心理支持，关心病人。 注意预防再次发作-特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律生活、个性修养等。,医生护士心理治疗师,一种药的作用有限一种药的剂
10、量极限定性医学和定量医学,2005中国高血压防治指南,五大处方之五： 药物处方,康复锻炼与药物治疗的关系,运动训练和药物治疗在心脏康复中相辅相成。 适当药物治疗可相对增强患者运动能力，提高训练水平和效果。运动训练效应有助于逐步减少用药量。 药物可对患者运动时的心血管反应产生影响，因此运动训练时必须要关注药物作用。,34,模拟职业康复,冠心病患者职业康复，职业回归受到病情、心理因素、社会因素、职业种类、教育水平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。 梗死后23个月之后可考虑恢复工作。 若患者心功能达不到某项职业的能量需要时，则应考虑工作类型的变更。 随着溶栓和介入治疗的开展，复工时间可酌情缩短。,
11、回归社会和职场前评估,运动试验分类,1症状限制性运动试验: 以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评定功能和体力活动能力、制定运动处方等。 2低水平运动试验: 常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急性心肌梗死后或病情较重者。,调整与监护,没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/分，次日训练可以进入下一阶段。 运动中心率增加在20次/分左右，则需要继续同一级别的运动。 心率增加超过20次/分，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。 为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新
12、活动。,康复评价,两项乘积（rate pressure product, RPP）是指心率（HR）和收缩压（SBP）的乘积，代表心肌的耗氧水平，其数值一般用102mmHg次/分表达。 靶心率（220年龄）6090,冠心病康复治疗分期,I期 AMI、ACS住院期康复+CABG、PCI术后早期康复。发达国家此期为37 d。 II期 出院至病情稳定为止，时间56周。由于急性阶段缩短，II期也趋向于逐渐缩短。 III期 病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者。PCI或CABG后的康复也属于此期。 康复程序一般为23个月，自我锻练应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第IV期。,41,发展
13、趋势,由于患者住院时间日益缩短，国际上主张35 d出院，所以I期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。 早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。 应用视频和音频，通过遥感及遥控技术，在定位系统控制下进行远程监控，并提出相关建议。,42,康复疗效,有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低29%。同时致死性心肌梗死发生率也可降低。,43,展望,重视并强化康复预防效应。 改变理念，勇于实践，不断总结，拓展心血管疾病康复。 学会牵头，相互交流，不断提高。 扩大病种，患者获益。,44,结 论(Summary)心脏早期康复的作用巨大,1.早期出院或回归社会。 To
14、bring forward discharge from a hospital and facilitate into society 2.减少危险因素，保持健康状态。 Reduction of risk factors and maintenance of health 3.冠状动脉疾病二级预防。 Secondary prevention of CAD 4.调节机体生理及精神功能。 Controllable of phisiologic and psychologic influence 5.降低猝死及再梗的危险。 Reduction of risks of sudden death or re-infarction 6.调节临床症状和体征。 Control of symptoms and clinical findings 7.抑制动脉硬化的进展。 Control or regression of arteriosclerotic progression 8.职业及心理状况的改善。 Improvement of psychologic and occupational condition,Thank you!,
