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1、 药品经营质量管理规范认证申请书(药品零售企业)申请单位：南宫市华威大药房 （公章）填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称 南宫市华威大药房地 址 南宫市凤泰隆西侧 邮 编 055750经营方式 药品零售 经营范围 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂中成药 生化药品 生物制品 其它：经济性质 私营企
2、业 有限公司 其他开办时间2011 年4 月职工人数4 人上年销售额（万元） 16 万元法定代表（企业负责人） 韩文华 职务 法定代表人执业药师或技术职称药师企业质量负责人 杨艳 职务 企业负责人执业药师或技术职称执业药师质量管理部门负责人 杨艳 职务 质量负责人执业药师或技术职称执业药师联系人 韩文华 电话 0319-5199006 传真 无企业基本情况成立于 2011 年 4 月，经营面积 112.5 ，现有员工 4 人，培训上岗人员 4 名，体检合格人员 4 名现经营品种约 450 多种，主要进货渠道为 衡水市龙马医药贸易有限公司、河北明仁堂药业有限公司 。制定了质量管理制度 22 项；
3、岗位职责 8 项，操作规程 10 项。配备了阴凉柜 1 组、 安淇尔 LC-333W 型号冷藏柜 1 台 、扫码枪 1 个、计算机 两 台、符合 GSP 要求的计算机系统等设施设备。本次认证是第 2 次认证，属于 新开办 到期认证 延期认证。12 个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果县、市级药品监督管理部门初审栏审查意见审 查 人： 年 月 日（公章）市级药品监督管理部门受理意见经办人:审 批: 年 月 日（公章）企业法定代表人负责人审方药师质量管理人员情况表填报单位： 南宫市华威大药房 （盖章） 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 上岗证号 健
4、康证号1 韩文华 法定代表人 本科 药学 否 药师 130581201401112 杨艳 企业负责人质量负责人本科 药学 是 执业药师130581201501473 杨艳 审方药师 本科 药学 是 执业药师13058120150147注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业采购验收养护营业人员情况表填报单位： 南宫市华威大药房 （盖章）注：填报本表时，将人员资质证书、学历证明书或专业技术职称证书复印件附后。序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 上岗证号 健康证号1 韩文华 采购员 本
5、科 药学 否 药师 130581201401112 刘恒杨 验收员养护员本科 药学 否 无 130581201400103 王春娇 营业员收货员高中 否 无 13058120150228企业经营设施、设备情况表填报单位：南宫市华威大药房 （盖章） 营业用房面积 办公用房面积 验收、不合格专用场所设置情况营业办公和专用场所 112.5 平方米 无此项 已设置未设置仓库面积专管药品专柜 冷藏冷冻药品仓库总面积 阴凉库面积 常温库面积药品陈列储存 有无 有无 无此项 无此项 无此项计算机管理系统与电子监管系统情况 陈列存储设施设备设施及设备情况简表计算机系统软件名称：功能设置： 建立供货单位、经营品
6、种等相关内容的质量管理基础数据； 依据质量管理基础数据，自动识别处方药以及国家有专门管理要求的药品； 拒绝国家专门管理要求的药品超数量销售； 与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录； 对拆零药品单独建立销售记录，对拆零药品实施安全、合理的销售控制；定期自动生成陈列药品检查计划； 对药品有效期进行跟踪，对近效期的给予预警提示，超有效期的自动锁定及停销； 数据的录入与保存符合附录第六条要求。 电子监管入网情况已入网未入网手持终端（扫码枪）生产厂商：核注核销名称数量货架 27柜台 5空调 1冷藏柜 1阴凉柜 1温湿度计 2排气扇 1拆零柜台 1 拆零用具 1含麻专柜
7、 1避光窗帘 1灭火器 2鼠夹 1 灭蝇灯 1 照明灯 32称量器具(中药饮片)其它填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，配置或已设置的在内划勾或涂黑，未配置或未能实现的不涂不划，否则按申报虚假材料处理。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、如无栏目所设项目时，应注明“无此项”检查时间 检查组成员 检查结论现场检查情况自： 年 月 日 至： 年 月 日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示时间 公示形式 公示结果公 示 情 况自： 年 月 日至： 年 月 日在邢台市食品药品监督管理局网站上网公示审 查 意 见经办人： 年 月 日审 核 意 见经办人
8、： 年 月 日市 级 药 监 部 门审 批 意 见审批人： 年 月 日（公章）GSP 认证申报资料初审表审 查 项 目 审查结果药品经营许可证 、 营业执照正、副本复印件， 药品经营质量管理规范认证证书复印件及相关证明性文件（许可证副本变更记录）企业实施 GSP 情况的自查报告企业法定代表人、负责人员、审方药师和质量管理人员情况表企业法定代表人、负责人员、审方药师和质量管理人员专业技术职称证书和毕业证书复印件企业采购、验收、养护人员情况表企业采购、验收、养护人员专业技术职称证书和毕业证书复印件企业经营场所、仓储验收养护等设施、设备情况表企业计算机系统功能模块情况企业药品经营质量管理文件系统目录
9、企业质量管理组织机构的设置与职能框图企业地理位置图、企业经营场所和仓库的平面布局图企业非违法经营假劣药品情况的说明计算机系统、药品实时监控系统安装的说明申报材料真实性的自我保证声明审查人： 审查日期： 年 月 日 注:本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果” 栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。申报材料真实性的自我保证声明邢台市食品药品监督管理局：我单位申请 药品经营质量管理规范认证 提交如下材料：1. 药品经营许可证、营业执照、正副本复印件，药品经营质量管理规范认证证书复印件2企业实施 GSP 情况的自查报告3企业法定代表人、负责人员、审方药师和质量管理人员情况表4企业法定代
10、表人、负责人员、审方药师和质量管理人员专业技术职称证书和毕业证书、身份证复印件5企业采购、验收、养护人员情况表6企业采购、验收、养护人员毕业证书和身份证复印件7企业经营场所、仓储验收养护等设施、设备情况表8企业计算机系统功能模块情况9企业药品经营质量管理文件系统目录10企业质量管理组织机构的设置与职能框图11企业地理位置、经营场所和仓库的平面布局图我单位保证：提交的申请材料真实、有效，并对材料实质内容的真实性负责。如有虚假愿意承担应法律责任。法定代表人（负责人）签字： 企业公章：年 月 日 年 月 日薃肀莂蒃袂肀肂虿袈聿芄薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇薃膃芅荿羁膂莈蚅袇膁蒀
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