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1、社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于房东、邻居和村民等时 间: 年 月 日地 点: 调查人 工作单位及职务 记录人 工作单位及职务 被告人(罪犯): 调查事项: 我是 司法局 司法所社区矫正工作人员 ,根据我国刑法、刑事诉讼法以及社区矫正实施办法的相关规定,受 人民法院(人民检察院、公安局、监狱)的委托,依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估,请予以配合。问:请问你(你们)的姓名、家庭住址、工作单位(就读学校、班级)、联系电话?答:姓名 ,家庭住址: ,工作单位(就读学校、班级): ,联系电话: 。问:你认识被告人(罪犯) 吗?你和他(她)熟悉吗?你与他(她)是什么关系?答:
2、问:被告人(罪犯) 的性格脾气怎么样?答: 问:被告人(罪犯) 目前与家庭成员、亲戚、朋友和邻居等相处关系如何?答: 问:被告人(罪犯) 与社会上闲杂人员的交往情况(是否有来往?来往是否频繁?)答: 问:你(你们)对被告人(罪犯) 的犯罪行为是怎么看?答: 问:如果被告人(罪犯) 在社区进行矫正,你觉得他(她)会对周围社会环境造成不良影响或对其他人构成威胁或危险吗?答: 问:你还有没有其他情况向我们陈述的?答: 问:对以上谈话笔录有无异议,如无请签字!答: 被调查人签名: 年 月 日社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于被告人(罪犯)家属时 间: 年 月 日地 点: 调查人 工作单位及职务 记
3、录人 工作单位及职务 被告人(罪犯): 调查事项: 我是 司法局 司法所社区矫正工作人员 ,根据我国刑法、刑事诉讼法以及社区矫正实施办法的相关规定,受 人民法院(人民检察院、公安局、监狱)的委托,依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估,请予以配合。问:请问你(你们)的姓名,别名,性别,民族,出生年月,居住地址,工作单位(就读学校),职务,联系电话,以及与被告人的关系?答:姓名 ,性别: ,民族: ,出生年月: ,身份证号码: ,工作单位(就读学校): ,职务 ,家庭住址: ,联系电话: ,和被告人的关系: 。问:被告人(罪犯) 的性格脾气怎么样?答: 问:被告人(罪犯) 目前与家庭成员和邻居、亲戚、朋友相处关系如何?答: 问:被告人(罪犯) 与社会上闲杂人员的交往情况(是否有来往?来往是否频繁?)答: 问:你(你们)对被告人(罪犯) 的行为是怎么看待的?答: 问:如果司法机关对被告人(罪犯) 从轻处理,对他(她)进行社区矫正,你能否协助区司法局及司法所对被告人(罪犯) 进行帮教管理。答: 问:你(你们)还有没有其它情况需向我们陈述的?答: 问:对以上笔录,有无异议或补充,如无请签字确认。答: 被调查人签名(捺手印): 年 月 日