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1、第十一章胸膜疾病,第一节胸腔积液 第二节 气 胸,哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科,胸膜腔示意图1,胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,第一节胸腔积液 (pleural effusion),胸腔积液与吸收的旧机制mechanism,壁层胸膜 (体循环毛细血管),胸膜腔,脏层胸膜 (肺循环毛细血管),静水压30,胶体渗透压34,腔内负压 - 5,胶体渗透压 +5,24,34,胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?),1、胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 2
2、、胸膜毛细血管通透性增加-渗出液 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 4、壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 5、损伤所致胸腔内出血-血胸、脓胸、乳糜 胸,胸腔积液主要病因和积液性质,漏出液,渗出液（浆液性或血性,脓胸,血胸,乳糜胸,感染性 疾病,胸膜炎（TB、 各类肺感染、 膈下炎症）,肺TB、各 类肺感染,肺TB,肿瘤、 循环系 统疾病,上腔V受 阻、充血 性心衰、 缩窄心包炎,恶性肿瘤、 胸膜间皮瘤 、肺梗塞,恶性肿瘤、 C瘤破裂、 肺梗塞,胸导管 受阻,低蛋白 血症,肾病、 肝硬化,其他 疾患,腹摸透析、 粘液水肿、 药物过敏、 放射反应,风湿、SLE、 胸部手术、 气胸,外伤、食管
3、瘘、气胸、 胸穿后感染,外伤、气 胸（粘连 带撕裂）,外伤致胸 导管破裂 、丝虫病,胸膜间皮瘤所致的胸腔积液,临床表现,一、症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜症状特点,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热 心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛
4、积液量的多少影响征状的轻重,积液量与临床表现: 1、500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。 3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。,二、体征,胸腔积液的体征 原发疾病的体征,实验室检查,一、外观 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸液：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。,二、细胞 1、正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增
5、多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。,5、血性胸液： RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100 x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。,6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液1:160,易找到狼疮细胞。,三、PH 结核性7.30; 恶性胸液7.40。,四、病原体 （涂片及培养） 1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,五、蛋白质 渗出液： 胸液/血清0.5, 蛋白质含量
6、30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;,六、类脂 1、乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀， 苏丹 染呈红色， 甘油三脂含量较高（1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;,2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细 （淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。,七、葡萄糖 1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变； 2、漏出液与大多数渗出液含量正常； 3、结核、恶性、类风湿及化
7、脓性胸液中可3.3mmol/L; 4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。,八、酶 1、LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。 3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，100U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。,九、免疫学检查 1、结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主； 2、
8、恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态; 3、SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。,十、肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更早更显著，若胸水CEA 20g或胸水/血清1，常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性捡出率,影像诊断,X线 1、积液量0.3-0.5L，肋膈角变钝。 2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。
9、 3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。 4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,右侧胸腔中等量积液,右侧胸腔大量积液,右侧肺底积液,右侧斜裂叶间积液,右侧胸腔包裹积液,2、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 3、CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。,B超示胸腔积液,CT图1,CT图2,CT图3,右侧胸腔积液（CT）,CT图4,四、胸膜活检 1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核
10、菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。,五、胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检,诊断与鉴别诊断,一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 语音传导减弱,二、鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外 观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度 透明或微浊 多混浊 比 重 低于1.018 高于1.018 凝 固 不自凝 能自凝 粘蛋白定
11、性 阴 性 阳 性 蛋白定量 与血糖相近 常低于血糖 细胞计数 常小于100106 /L 大于500106/L 细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒 细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴 性 阳性,1、漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,三、寻找胸腔积液的病因,2、鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变； 结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。
12、,结核性胸液与恶性积液鉴别： 结核性胸液 1、年轻患者多，多有发热，OT（+），体检除胸液体征外无重要发现; 2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检无特殊改变; 3、若未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。 4、老年结核性胸膜炎患者可无发热、OT（-）。,恶性胸液 1、多呈血性、大量、增长迅速； 2、PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L； 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。,临床难以鉴别时： 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。 2、若OT（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。
13、 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别诊断。 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,类肺炎性胸腔积液,由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。 胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用,注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生
14、,胸腔排液,少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺 作用： 、有助于诊断； 、可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤； 、减轻毒性症状，T下降,使肺脏迅速复张。,方法 、大量积液每周2-3次，直至胸液完全吸收； 、每次抽液量1000ml。,不良反应与治疗方法 、过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。 、抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5ml iH,密切观察病情,注意BP,防止休克。,糖皮质激素,作用
15、减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。 适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。,方法 、抗结核化疗时加用； 、泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，tid po 、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,病因 、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。,治疗原则,控制感染 引流胸腔积液 促使肺复张 恢复肺功能,急性脓胸治疗 1、控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素； 2、引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。,慢性脓胸治疗 1、外科胸膜剥脱术； 2、一般支持治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输血。,三、恶性胸腔积液,1、全身化疗
