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1、加油站监察现场检查记录表企业名称企业地址法定代表人（负责人）姓名联系电话企业机构（营业执照）代码现场人员姓名工作部门职务联系电话企业建设时间项目规模企业投入生产时间企业生产状态 正常， 停产， 季节性停产， 关闭、 其他环评审批： 履行， 未履行；环评批文号：试生产备案 时 间试生产时间累计试生产 时 间验收： 通过， 不通过；验收批文号：项目变更情况名称 新建， 扩建， 技改；环评审批： 履行， 未履行 环评批文号：建设进度： 土建， 设备安装， 调试， 试生产， 其他试生产备案 时 间试生产时间累计试生产 时 间验收： 通过， 不通过，验收批文号：污染治理设施情况类别运行情况台帐记录标识污
2、染物排放口排放口污染物排放是否异常废水 正 常 不正常规 范不规范 规 范 不规范 规 范 不规范否；是废气 正 常 不正常规 范不规范 规 范 不规范 规 范 不规范否；是固体废物暂存场所联单执行标识合同有效期 规 范 不规范规 范不规范 规 范 不规范转移批文号处置单位名称及经营许可证编号1项目环保设施现场检查主要内容标准检查结果卸油浸没式卸油方式卸油管出油口距罐底高度200mm是否符合标准 是 否油气回收接口截流阀、密封式快速接头和帽盖DN100是否符合标准 是 否溢流控制措施类型、品牌、型号/储油压力/真空阀品牌、型号/品牌： 型号：电子式液位计是否具有测漏功能宜选择测漏功能是否符合标
3、准 是 否加油油气回收系统逐项检查技术评估报告包含的设备/是否按设计进行安装 是 否回收型加油枪品牌、型号/品牌： 型号：数量支真空辅助方式密闭收集加油时真空泵是否运转/是否正常运行 是 否拉断截止阀品牌、型号/品牌： 型号：在线监测系统查看在线监测记录、预警和警告范围/管理制度油气回收系统管理制度是否制定相关制度、制度是否上墙/是 否油气回收系统应急预案是否制定相关预案，内容应包括设备故障、事故应急准备和响应、责任人责任等/是 否维护记录检查回收系统设备维护记录是否齐全/是否齐全 是 否应急设备是否配备应急设备、配件/是否配备 是 否站长签名： 检查人员：联系电话： 检查日期： 年 月 日3
