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1、PICC置管术,肿瘤科：秦冰霞,国外于60年代开始研究PICC技术，并于1992年由德国医生Forssmann在x线辅助定位下，成功地完成了第一例导管术，后PICC迅速发展为一种有效的置管术。于1997年引进中国，其感染的发生率较锁骨下静脉置管（CVC）低且无类似CVC置管中危及生命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用50余万条PICC导管。,概述(PeripherallyInsertedCentralCatheter),PICC导管的定义,PICC（PeripherallyInser
2、tedCentralCatheters）导管是经由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，其导管尖端位于上腔静脉的末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）。,4,头静脉,贵要静脉,锁骨下静脉,腋静脉,PICC途径的血管解剖图,PICC与CVC的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉
3、穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生,PICC置管的目的,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)需进行家庭静脉治疗者,PICC适应症,PICC的禁忌症,绝对禁忌症上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症感染性心内膜炎确诊或疑似患者对器材的材质过敏,相对禁忌症严重的出凝血功能异常乳腺癌患侧肢体置管部位拟行放疗血栓栓塞史安装起搏器拄拐杖置管部位或全身皮肤感染血液透析,
4、目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质。按导管型号可分为：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其中成人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr；按导管结构分为：前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为：耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。,PICC导管的分类,PICC静脉选择,贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,直、粗，静脉瓣较少90%的PICC放置于此当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个
5、体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,临床常用穿刺技术,(一)传统置管技术(盲插）指以肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）为穿刺点，穿刺成功后将PICC导管缓慢送入上腔静脉，通过X线确定导管尖端位置。穿刺工具为14G16G的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似
6、套管针。特点：直接由肘窝处穿刺；操作简单、方便、省时；必须选择非常大的血管，成功率低；外露导管固定与肘窝影响病人活动，增加并发症。,（二）改良塞丁格置管技术（盲塞）MST技术是以一个相对较细的穿刺针插入静脉，送入导丝，局麻扩皮后，将扩张器及导入鞘顺导丝送入血管内，然后撤出导丝及扩张器，沿导入鞘送入导管，直至上腔静脉，最后以X线确定导管尖端位置。特点：穿刺工具为20G-22G的穿刺针，使用导丝及扩张器渐推进送入导管；操作过程较直接，穿刺法较复杂费时，成功率高；血管较细仍可尝试放置。,临床常用穿刺技术,（三）B超引导下的改良塞丁格技术穿刺工具为20G-20G-的穿刺针（穿刺针中间为空心，导引导丝可
7、以通过），穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘送管。特点：引导穿刺；引导PICC管位置;穿刺后评估；肘上置管，不影响活动;提高穿刺成功率，解决了血管条件差患者的难题;并发症少.,临床常用穿刺技术,什么是塞丁格穿刺技术？经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明,非超声引导MST技术置入PICC,塞定格穿刺流程,用小号针头或套管针进行静脉穿刺,通过套管针或小号针头送入导丝,拔出穿刺针或套管,通过插管器置入导管到预定部位,拔出导丝及扩张器,沿导丝送入扩张器或插管器组件,核对医嘱环境准备物品准备治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者
8、年龄、既往史、皮肤、静脉状况、教育背景、心理状态其它（活动状况、出凝血指标等）签署知情同意书,置管前的准备工作（评估）,手消液PICC穿刺包一次性治疗巾微插管鞘套件止血带PICC导管记号笔输液接头皮尺透明敷料（纱布）皮肤消毒剂2%利多卡因无菌手套2副无菌生理盐水注射器（10ml、1ml）肝素钠无菌胶带利器盒弹力绷带维护手册,物品准备清单,测量导管置入长度及臂围,病人手臂与身体成90度角从穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,第三肋间示意图,皮肤消毒,戴无菌手套，患者臂下铺垫无菌治疗巾75%酒精消毒皮
9、肤3遍待干0.5%碘伏消毒皮肤3遍要求：顺、逆、顺范围：以穿刺点为中心，上下各不小于10cm（即上下直径不小于20cm），左右至臂缘。建议：整臂消毒。,建立无菌区,采用最大无菌屏障穿无菌衣戴无菌手套铺治疗巾孔巾覆盖暴露穿刺点,微插管鞘套件,a、导丝b、21G的钢针c、20G的套管针d、皮肤扩张器e、解剖刀,预冲,穿刺,去掉针套15-30实施穿刺确定成功后有回血,将导丝沿穿刺针送入血管,注意：导丝在体外保留至少10-15cm！,撤出穿刺针扩大穿刺点,注：扩皮前可酌情给予局麻,解剖刀刀背沿导丝前行扩皮；扩大穿刺点使微插管鞘更容易进入血管,沿导丝送入扩张器,扩张器沿导丝推入静脉内,撤出导丝及扩张器内
10、芯,PICC导管从插管鞘中送入到测量长度,将导管轻柔、匀速、缓慢送入，每次送入长度不得超过2厘米.送入10-15厘米时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部直至送到测量长度。,撕裂穿刺鞘,撤出支撑导丝,分离导管和金属柄左手轻压穿刺点固定导管右手缓慢匀速撤出导管,修剪导管长度,清洁导管上血迹导管体外留6cm，以无菌剪刀垂直剪断导管。注意：（1）修剪导管时不要剪出斜面、毛碴（2）导管最后的1cm一定要剪掉,先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上注意：（1）一定要推到底，导管不能有皱褶将连接器锁定。（2）连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用,安装连接器,抽回血和冲封管,抽回血至透明
11、延长管处多腔导管则每个腔都要抽回血生理盐水20ml脉冲式冲管安装正压接头正压封管多腔导管则每个腔都要冲封管,导管固定,安装思乐扣思乐扣上箭头应指向穿刺点,导管固定,白色固定翼用输液贴固定穿刺点上放置小纱布,导管固定,粘贴透明敷料无张力贴10 x12透明敷料透明敷料先塑形按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框用输液贴固定导管（第一条带敷料的交叉固定，第二条横向固定）记录穿刺日期、外露刻度、操作者必要时弹力绷带加压固定,终末处理,拖手套、手术衣，整理用物，垃圾分类处理洗手向患者及家属交待注意事项书写护理记录单及维护手册等,用X线拍片确定导管尖端位置,操作者及患者需舒适体位床头抬高15-30度保持置管位置低于心脏遇到阻力不能强行推进导丝固定导丝扩张血管如有需要，切开足够大的皮肤切口沿静脉走向推进扩张器根据静脉的粗细选择PICC导管,成功置管要素,Thankyou!,
