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1、.,化疗前的准备和评估,参照管忠震教授及孙燕院士的肿瘤学著作部分指标有些重复或罗列请大家进一步完善主要针对肿瘤科初学者接诊一个病人时怎样更准确评价患者疾病当时状态以便采取更为有利的治疗手段。中国人民解放军第256医院肿瘤科房艳星初稿,.,化疗前的准备和评估,（一、）化疗前必须收集的资料1.病人的既往史和现病史询问现病史时，应注意以下几点：原发肿瘤和/或转移的首发症状，特别注意：乏力、发热、瘙痒、盗汗、体重下降、内脏疼痛及骨痛、咳嗽、消化功能紊乱、局部浸润的相应症状以及非特异性综合症等。最近3个月体重的改变。既往治疗（外科手术、放疗、化疗）和结果。2.进行全面的体检，临床检查应包括：活动能力（K
2、PS评分）。体重和身高（计算体表面积m2提供用药剂量的依据）原发或转移瘤的大小和范围；测量所有能测量肿瘤病灶两垂径并记录，不可测量肿瘤病灶也应清除记录。全面体格检查，特别注意对所有可能发生转移的、或功能改变的器官（包阔所有可触及的淋巴结（包括浅表）、肝、脾、直肠、前列腺等）进行系统的临床检查。,.,化疗前的准备和评估,3.实验室检查应包括：（1）血常规检查血沉、血红蛋白、白细胞分类计数、血小板等（2）骨髓检查在所有白血病、恶性淋巴瘤和其他血液系统肿瘤骨髓涂片和/或活检是必要的。对实体瘤，当外周血象不正常时，如贫血、出现幼稚白细胞或（包括网织）幼稚红细胞，或有血小板减少都应做骨髓涂片或活检。（3
3、）生化检查（肾功能）尿素氮、血尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、-乙酰转肽酶（肝功能）、及心功能、生化、血凝（注意纤维蛋白原）。肿瘤标志物检查。（4）根据需要对有疑问的临床症状和体征应作进一步的实验室检查。,.,化疗前的准备和评估,4.放射检查应包括：（1）胸部X线检查（2）对容易骨转移的肿瘤（如骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、肾上腺癌、甲状腺癌、前列腺癌）和所有可疑有骨转移的骨痛病人应做骨扫描。（3）怀疑或证实甲状腺癌的病人作甲状腺扫描图，甲状腺彩色超声（4）彩超超声波声像图对评价腹部肿块的大小和范围有助（5）CT电子计算机断层扫描，这种放射性技术目前正迅速发展成为检测很多转移瘤（主要是
4、肺、肝和中枢神经系统）的一种精确手段。（6）根据需要进行其他检查（如淋巴造影、PET等）,.,化疗前的准备和评估,5.病理诊断在肿瘤诊断中，病理学诊断是最为可靠的诊断方法，是其他诊断技术所不能替代的。肿瘤病理诊断能明确病变的性质（是否是肿瘤）、判断肿瘤的良恶性、组织学分类、恶性度分级；是制定治疗方案的依据与分析疗效以及判断肿瘤的预后基础。在开展治疗前，应当想方设法取得明确的病理诊断。白血病、多发性骨髓瘤与其他各种血液系统恶性肿瘤必须得到血液学的确诊；恶性淋巴瘤与其他各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断；在有些情况下脱落细胞学的检查也能帮助明确诊断和指导化疗药物的选择。对于所有病理性发现也应根据
5、需要进行一些特殊检查。,.,化疗前的准备和评估,6.基因与分子生物学诊断辅助意义HER2在胃癌、乳腺癌等的意义略！EGFR、PR、ER等略个体化治疗敬请大家完善！,.,化疗前的准备和评估,（二、）TNM分期治疗前应该对患者进行准确的TNM分期，TNM分期系统包括：原发肿瘤的范围（T）；区域淋巴结情况（N）；是否出现远处转移（M）常用的分期法是国际抗癌联盟（UICC）的TNM临床分期。TNM分期T表示原发肿瘤，T0表示未见原发肿瘤，Tis表示原位癌（未突破器官组织基底膜），T1、T1、T2、T3、T4、表示肿瘤的大小和范围，TX表示没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小。N表示区域淋巴结，N0表示无
6、淋巴结转移，N1、N2、和N3、表示淋巴结转移程度，N4表示邻近区域淋巴结有转移，NX表示对区域淋巴结不能做出估计。,.,化疗前的准备和评估,（三、）机体活动状态评价治疗前对患者一般在健康状态作出评价，一般健康状态的一个重要指标是评价活动状态（PS）。活动状态是从患者的体力来了解一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。国际常用的有Karnofsky活动状态评分表。如果Karnofsky氏活动状态评分若在40以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。美国东部肿瘤协作组（ECOG）则制订了一个较简化的活动状态评分表（表1-3）。将患者的活动状态分为0-5共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不宜进
7、行化疗。,.,表1-3体力状况评分表,ECOG评分Karnofsky（KPS）评分0活动自如，能无约束地进行发病前全部活动100一切正常，无不适或病征1.体力活动受到影响，但不用卧床，并能进行较轻90能进行正常工作，有轻微病征或者坐着做的工作，如轻的家务，办公室工作。2.不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何工作80勉强可进行正常活动，有一些症状或活动，白天过半时间仍可行走坐立。体征3.生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅70生活可自理，但不能维持正常活动或工作4.完全失去活动力，完全不能自理，强迫卧床或60偶尔需要扶助，但大多数时间可自理坐椅。5.死亡50常需要人帮助或医疗护理40生活不
8、能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险。20病重，需住院积极支持治疗10病危，邻近死亡0死亡,.,化疗前的准备和评估（四、）明确化疗的适应症和禁忌症,1.化疗的适应症（1.）造血系统疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等通常化疗以化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效。（2.）化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。（3.）实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。（4.）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。（5.）癌性体腔积液，包括胸腔
9、、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。（6.）肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。,.,化疗前的准备和评估（四、）明确化疗的适应症和禁忌症,2.化疗的禁忌（1.）妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化疗者，应落实避孕措施。（2.）哺乳期妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。（3.）合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者。（4.）KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分者）通常不适宜化疗。（5.）癌症未获病理学或细胞学确诊者。（6.）各脏器及骨髓化疗指标的禁忌症：,.,二、化疗的计划
10、和实施,1.制定治疗策略时需要考虑的三条主要原则（1.）准确详尽的了解患者的病情包括与病人有关的因素，如年龄、性别、营养状况、活动能力（KPS评分）、骨髓的储备能力、肺、肾、肝和心脏功能、伴随症、药物代谢可能出现的个体差异（副作用？）；与肿瘤有关的因素，如组织学分型、组织学亚型、分级、原发或转移肿瘤、转移部位、肿瘤大小（如可能，说明细胞动力学特征）、渗出物的出现（可能导致药物作用时间延长）,.,二、化疗的计划和实施（制定治疗策略时需要考虑的三条主要原则）,（2.）明确治疗的目的综合治疗是目前提高癌症治愈率的主要方向。但并不是每一病例均有治愈机会，故应根据目前治疗可达到的效果，确定不同的治疗目的
11、（如根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗和研究性化疗）从而制定相应的策略与具体方案。（3.）正确、合理的制定治疗计划和方案应该根据患者的个体化特点，通过多学科的医生充分讨论协商，制定综合治疗计划。确定使用化疗后，应制定出合理，有计划的具体治疗方案。化疗时必须考虑与方案中细胞毒性药物有关的因素，如药物选择、剂量、途径、安排单药或联合用药、用药的顺序、可能出现的毒性、与其他药物之间可能的相互作用等。,.,二、化疗的计划和实施（化疗方案的选择）,2.化疗方案的选择除进行临床试验的病例外，应选用国内外肿瘤化疗界所公认的标准治疗方案。因为标准治疗方案是经过大量病例临床试验证实疗效。不应该无依据地
12、随意拼凑成自拟的联合化疗方案给病人进行治疗。在使用这些方案时，必须确切的了解正确的剂量、时间安排、疗程，必须的支持治疗等。必须根据患者的活动状况、血象、肝肾功能，并考虑患者的年龄、治疗目标等，对治疗方案中的用药剂量及间隔时间给予适当的调整。而且应注意，如果患者合并放疗，可能需要减少化疗剂量。患者过去治疗史，对估计本次化疗的疗效及决定用药十分重要。对过去从未用过化疗的病人，往往对化疗药物比较敏感，可望取得较好的疗效。此时一般应选用一线标准化疗方案的治疗。治疗后复发或对一线方案已发生抗药的病例，采用二三线化疗方案，通常只有可能取得短时间的姑息疗效，很少取得长期持续缓解的满意效果。,.,二、化疗的计
13、划和实施（化疗药物剂量的调整）,3.化疗药物剂量的调整治疗中密切观察药物的效果与毒性，给予相应的处理。在化疗过程中如出现下列情况之一，必须停药观察和采取必要的治疗措施：呕吐频繁，影响进食或电解质平衡腹泻超过每日5次或出现血性腹泻严重的骨髓抑制心肌损害中毒性肝炎中毒性肾炎化学性肺炎或肺纤维变。在化疗过程中凡有下列情况之一者考虑调整药物的种类及剂量：年老体弱以往经过多程化、放疗肝肾功更异常白细胞、血小板减少或明显贫血营养不良，血浆蛋白明显减少肿瘤的骨转移肾上腺皮质功能不全有发热、感染或其他并发症心肌病变等在化疗方案制定时应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量使用（停药或降低首次剂量的25
14、-30）：广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性药物既往强烈的放疗或化疗：所有骨髓毒性药物严重营养不良：所有抗肿瘤药物肾功能不全：甲氨蝶呤、顺氯氨铂肝功能不全：阿霉素、甲氨蝶呤、放线菌素D、柔红霉素心功能不全（特别是心律失常）：阿霉素、柔红霉素。,.,二、化疗的计划和实施（化疗药物剂量的调整）,分级白细胞109/L血小板109/L调整后的剂量041001002.5-4.050-100502.5500,.,三、化疗疗效的观察评价系统,正确的治疗反应评价。WHO肿瘤化疗的评价标准为1.CR（完全缓解）所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测证实2.PR（部分缓解）（1）双径可测病灶各病灶最大两垂直
15、径之乘积总和减少50以上，并在4周后复测证实。（2）单径可测病灶各病灶最大径之和减少50以上，并在4周后复测证实。在多病灶时，PR的标准以上述“总和”的消退为标准，并不要求所有病灶均缩小50。但任何病灶不得增大，也不得出现新的病灶，否则不能评价为PR。,.,化疗疗效的观察评价系统,3.NC（疾病稳定SD）（1）双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积总和增大25或者减少50，并于至少4周后复测证实。（2）单径可测病灶各病灶最大径之总和增大25或减少50，并于至少4周后复测证实。注意：判定NC，必须经6周期以上的治疗，必须无新病灶出现。PD（疾病进展）(1)至少有一个病灶，双径乘积或单径（在单径可测
16、病灶）增大25以上，或出现新病灶。(2)新出现胸腹水，且细胞呈阳性，亦判定为PD，新出现病理性骨折或骨折压缩，不一定是PD。判定PD，如在6周以内出现的进展，则称为“早期进展”（3）脑转移的出现。如新出现脑转移病变，即使其他部位病灶有所消退，也应认为系治疗进展的表现。但研究者也可能依据其它病灶有效而选择继续用药。,.,四、化疗副作用的观察及处理,在治疗中必须密切观察药物的疗效与毒性，根据化疗反应类型和性质给予及时和相应的处理。化疗反应，一般可分为以下几类：1.直接反应（即刻反应）过敏性休克心律失常注射部位疼痛2.早期反应恶心、呕吐发热过敏反应流感样症状膀胱炎3.近期反应（在几天之内）骨髓抑制，13周后（多数抑制骨髓的药物）；46周后（亚硝脲类）。,.,化疗副作用的观察及处理,口腔炎腹泻脱发周围神经炎，反射消失麻痹性肠梗阻肾毒性免疫抑制4.迟发反应皮肤色素沉着。重要器官或系统的损伤，心脏（阿霉素）；肺【博来霉素、白消安（马利兰）】；肝（甲氨蝶呤）对生育能力的影响（无月经、精子减少）。内分泌改变（女性化、男性化等）致癌作用。注意：Hodgkin病患者经MOPP方案化疗后男性会引起不育，
