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1、.,冠心病临床病例讨论,.,病例一,患者，男性，56岁；主诉：因“反复劳力性胸闷2年”入院；现病史：2年前患者无明显诱因出现胸闷不适，表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每次发作持续约10多分钟，休息或含服“速效救心丸”后，症状缓解，2年来上述症状反复发作，均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院。,.,既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日1包。查体：T36.4，R19次/分，P86次/分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖
2、，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。,.,辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常；血脂：TC5.53mmol/L，LDL-c3.52mmol/L心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室收缩及舒张功能正常。胸片提示：心肺未见明显异常。心电图提示：前壁心肌缺血,.,心电图结果,心电图基本正常,.,提问：1、该患者发生冠心病的原因有那些？2、该患者目前诊断什么？3、需要和那些疾病进行鉴别？4、该患者采取的治疗措施有那些？,.,冠心病的常见危险因素如下：可以控制的因素不控制的因素高
3、血压、高血脂、遗传、糖尿病、年龄、体力活动、性别、吸烟、体重和饮食方式,.,该患者目前诊断：冠心病稳定劳累型心绞痛心功能2级高胆固醇血症抓住稳定型心绞痛五大特点：1.部位2.性质3.持续时间4.诱因5.缓解方式,.,治疗方案：,1、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片20mg1/晚3、保护内皮功能、预防心肌重构：培哚普利片4mg1/日4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片40mg1/日、倍他乐克片25mg2/日、曲美他嗪片20mg3/日,.,患者在上述治疗后症状明显好转，后择期行冠脉
4、造影检查，结果如下：,前降支,前降支,.,前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室间隔中上2/3的区域,心脏前面观,心脏前上方观,前降支,前降支,.,左室造影结果,.,总结：1、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳定斑块导致管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加的情况下，心肌供血供氧不足的矛盾突出后发生。2、患者病变血管最常见的为前降支，少数也可由于回旋支或右冠严重狭窄病变导致。3、治疗除稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板的基础治疗外，重点在于解决心肌供血供氧不足的矛盾，一方面降低心肌耗氧量（受体阻滞剂、曲美他嗪），另一方面增加心肌供血供氧（硝酸酯类）,.,治疗原则：,改善冠脉血供降低心肌耗氧量提高生活质量治疗
5、冠脉粥样硬化预防心肌梗死和死亡延长生存期,.,冠心病治疗,A阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛(Anti-angina)B-受体阻滞剂(Blocker)血压控制(BPcontrol)C降低血胆固醇(CholesterolLowingDrugs)戒烟(CigaretteSmokingQuiet)D控制饮食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E教育(Education，exercise),.,病例二,患者，男性，63岁；主诉：因“反复胸痛6年余，加重伴心悸1天”入院；,.,现病史：6年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约5-
6、20分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解，6年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗，患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作时间最长可持续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院,.,既往史：有高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、未正规诊治；有长期吸烟
7、史，30支/日，已戒半年；查体：T36.4，R19次/分，P80次/分，BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿,.,辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常正常；血脂：LDL-c3.62mmol/L；其余正常血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT实验提示：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖5.6mmol/L.诊断糖耐量异常
8、。,.,心电图提示：窦性心律部分导联T波改变心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。胸片提示：心影增大，肺部正常。,.,心电图表现,心电图提示：V1、V2T波倒置V3T波低平,.,提问：1、该患者目前诊断什么？2、该患者最可能发生的病变血管为那一支？3、该患者采取的治疗措施有那些？,.,该患者目前诊断：冠心病不稳定型心绞痛心功能2级高血压病3级极高危组糖耐量异常高胆固醇血症,不稳定心绞痛严重程度分级,.,稳定型心绞痛与不稳定心绞痛的区别,.,治疗方案：,1、去除危险因素：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减轻体重等2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片40mg
9、1/晚3、保护内皮功能、预防心肌重构：缬沙坦胶囊80mg1/日4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日氯吡格雷片75mg1/日，抗凝治疗：依诺肝素4000u皮下注射Q12h5、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片40mg1/日、倍他乐克片25mg2/日、曲美他嗪片20mg3/日6、降压治疗:缬沙坦胶囊80mg1/日波依定片5mg1/日,.,病情稳定后行冠脉造影检查提示前降支中远段严重狭窄，行冠脉支架植入术。,支架术前,支架术后,.,总结：1、不稳定型心绞痛的病理基础是不稳定的血管斑块，所以稳定斑块治疗非常重要，对不稳定型心绞痛要求更加强而有力的调脂治疗。2、不
10、稳定型心绞痛由于斑块不稳定导致血栓事件发生机会明显增加，所以抗栓治疗要强化，除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。3、不稳定型心绞痛多合并较多的心血管危险因素，所以对这些危险因素要同时进行干预治疗。,.,病例三,患者，女性，68岁；主诉：因“突发胸痛4小时”入院；现病史：4小时前患者无明显诱因突发胸痛不适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服“硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍持续存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐少量胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急入我院查心电图提示“、avF导联ST段抬高”，门诊以“急
11、性心肌梗死”收入院。,.,既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，有糖尿病史6年余，服用“二甲双胍、拜糖平”控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。无吸烟史。查体：T36.8，R22次/分，P60次/分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；心率60bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿；,.,辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常；心肌酶谱提示：AST60u/LCK406u/LCK-MB56U/L,cTnI3.2ng/ml；血脂：TG2.00mmol/L，LDL-C3.12mmol/L；胸片无明显异常；入
12、院心电图：、avF导联ST段抬高；心脏彩超：左房3.4cm，左室5.0cm，EF58%。,.,入院时门诊心电图,.,患者入院立即给以尿激酶150万u溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下降,度房室传导阻滞,.,溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心电图如下：,.,患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复查心电图如下：,.,提问：1、该患者目前诊断什么？2、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？3、该患者还应该采取的治疗措施有那些？4、该患者最可能发生的病变血管为那一支？,.,该患者目前诊断：冠心病急性下壁心肌梗死度房室传导阻滞心功能2级2型糖尿病溶栓治疗的适应症如下
13、：患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况：两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导0.1mv，胸导0.2mv)或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；STEMI，发病时间已达1224h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。,.,溶栓治疗的禁忌症如下：,1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（24周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高
14、血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；8.近期（3周）外科大手术；9.近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；,.,溶栓治疗成功的表现,溶栓治疗开始后6090min内ST段抬高至少降低50（新指南推荐90min进行临床评价）。患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突
15、然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,.,其他治疗措施如下：,1、镇痛、镇静治疗（吗啡等）2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片40mg1/晚3、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日氯吡格雷片150mg1/日，抗凝治疗：依诺肝素4000u皮下注射Q12h4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片20mg3/日5、扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注6、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。,.,病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重狭窄，行冠脉PCI治疗。,.,总结：1、下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性
16、心率药物要慎用。,.,下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结支，如果右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，可导致房室结传导阻滞，如果右冠开口闭塞累计窦房结动脉可以导致严重的窦性停搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，可以出现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴奋也可以导致缓慢型心律失常。,.,总结：2、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很重要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压，需要及时用多巴胺等血管活性药物。,.,病例四,患者，男性，48岁；主诉：因“突发胸痛伴气促5小时”入院；现病史：5小时前患者于晨起时突发胸痛不适，表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍持续存在，有气促、大汗，后逐渐出现喘息及憋气感，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，急入我院查心电图提示“V2、V3、V4、V5导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。,.,既往史：有高血压病史，未行正
