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1、医院检验科管理制度目录检 验 科 工 作 制度1科室工作制度1 科室管理记录表 3 质 量 保 证 制 度7检验科质量安全管理与持续 改进评价标准8 安全管理制度10标 本 管 理 制度12试齐I管 理 制度12报告单签发制度13仪器设备管理制度14防止院内感染制度14报 告 管 理 制度15实验室差错事故登记报告制度1515严 重 差错：16工作人员行为道德守则16 工作人员基本安全守则17血 库 工 作 制度18临床输血管理制度19临床用 血审核制度21 临床用血审批制度22检验科工作职责24免疫生化室J-JU冈位职责24微 生物室J-JU冈位职责24血库工作人员冈位职责25检验 科主 任
2、工作职责26检验科专业主管职责27 检 验 技 师 职责责28检 验 员 职 责29法 律 法29血 库技 师职责29血库技士职责规31中华人民共和国传染病防治法31消毒管理办法50医院感染管理办法58江 苏 省 献 血 条例65江苏省医疗机构输血科建设管理规范71附 件1仪 器 设备 78附件2输血科岗位职责、技术操作规程和工 作制度78附件3输血相关实验室检查80检验科工作制度科室工作制度1. 实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课 题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极 开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室
3、的联系， 听取意见，改进工作，提高检验质量。2. 实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫 生打扫和整理。3. 建立（标本采集操作程序），并向患者或有关人员宣 传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得 接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4. 建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主 任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检 验人员和进修实习人员所写的报告，应带教老师共同签发。5. 遵照（全国临床检验操作规程），优选检验方法，制定 操作手册，并科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和 所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，
4、以推动检验技术的标准化和规范化。6. 加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量 工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验 中心组织的室间质量评价。7. 健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。8. 制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室 应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。9. 建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的 执行和完善。2科室管理记录表年 月 日1. 本周内本室检验室内质控是否已做已做 正在做 未做2.本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3.本周内室内环境和温度是
5、否 符合要求符合 不符合4.本周内本室仪器运转情况正常曰 异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常曰 异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录备注： 签名：3年 月 日1.本周内本室检验室内质控是否已做已做 正在做 未做2.本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3.本周内室内环境和温度是否 符合要求符合 不符合4.本周内本室仪器运转情况正常曰 异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常曰 异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录备注： 签名：注：各专业室组长应于每周及时填写本室一周的科室管 理情况；室内质控完成情况的填写应与每周所做的
6、室内质控 记录保持一致；各仪器的运转情况应与该仪器的使用记录和 维修记录保持一致；各专业室的试剂使用情况应及时登记。4年 月 日1.本周内本室检验室内质控是否已做已做 正在做 未做2.本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3.本周内室内环境和温度是否 符合要求符合 不符合4.本周内本室仪器运转情况正常曰 异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常曰 异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录备注： 签名:1.本周内本室检验室内质控是否已做已做 正在做 未做2.本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格3.本周内室内环境和温度是否 符合要求 符合 不符
7、合4.本周内本室仪器运转情 况 正常 异 常 不合格5.本周内本室试剂使用 情况 正常 异 常 需调换6.本周内本室各项工 作的相关记录本记录情况已记录 未记录备注： 签名： 科主任检查记录：签名：6质量保证制度1. 要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病 人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽 标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例 是否正确。2. 仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不 定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。3. 仪器操作培训制度：仪器使用前，组长组织进行上岗 前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。4. 仪器定标、质控
8、制度：定期进行定标，每天进行室内 质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行 室间质控。5. 标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申 请单是否符合。6. 血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。7. 申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项 目、标本类型。8. 检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之 间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是 否符合，不符合者应记录、复查。9. 急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、 高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。10. 岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经 组长或科主任同意，
9、组长须经科主任同意。11. 检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。12. 医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提 出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。7检验科质量安全管理与持续改进评价标准检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求1.科主任负责质量管理与持续改 进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改 进。应有适宜的实验室信息系统进行检验数据管理，存在问 题有分析、处理程序及改进措施， 有记录文件2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量 管理、有记录3.制定全员培训计划，全
10、员参与质量管理与 持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法4. 制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检 测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训 内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术 项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的 检查项目 缺陷内容 科主任不了解全面质量管理内容或 不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划 性。缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动 科室存在问题改进力度 不够，相同质量问题重复出现无改进缺完善的实验室信息系统未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施
11、及督办记录 未体现全面、全过程质量管理缺全员培训计划 员工对质量管理要求不熟悉无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规 程 无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与院外先进水平比较的诊治项目扣分得标准分11 1 1 2 11 1 1 1 12 1 14 4 一、质量管理 2 10 812 8二、工作规范15 1.开展临床检验项目必须 是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、
12、准 入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具 备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有 保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单， 能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求， 有医院感染控制制度， 有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、 一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控 制规范要求，具有生物危害标志，使用正确3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验 中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的
13、处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要 开展的检 验项未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 缺实验项目应用指南或手册缺未开展检验项目的完善的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣分科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序缺室内质控制度 缺室内质评记录缺室内质控失控处理程序缺对EQA回报不及格结果的处理程序缺实施室内质控记录 缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处理记录 缺实施对EQA回报不及
14、格结果的处理记录检测方法、仪器操作未执行 SOP文件规定 缺设备与试剂的国 家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备定期校准和保养记录 缺主要检验设备的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 未对检查结果 报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度 缺科室技术人员下 临床科室征求意见的记录资料缺服务承诺或未落实相应措施 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 11 2 2 1 12 2 17 8 4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验 设备相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，
