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1、医院大巡查医疗管理自查总结医院严格按照卫生行政部门审发核定的诊疗科目进行 执业，医院及科室命名规范。全院共计执业医师524 名，包括部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新 进人员严格、及时、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更 人员进行执业操作。积极举办医师执业相关法律法规的培训， 包括侵权责任法的培训与讲座，不断增强医务人员的合法执 业意识，从思想上杜绝违法行医。建立健全并严格执行包括首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病历讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 医师值班交接班制度等 14 条核心制度， 保障医疗质量以及患者安全。按照卫生部以及江苏省卫生厅 病
2、历书写最新规范，规范病历书写。与时俱进积极开通电子 病历，加强电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加 强病历内涵建设，不断提高病历书写质量。通过举办医务人 员核心制度以及病历书写竞赛等，不断提高病历书写质量与 内涵。不断完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术 的准入管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。 建立健全医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术 管理档案。对于每年开展的第一类医疗技术进行技术审核， 严格管理，进行定期总结与分析；对于卫生厅公布的第二类医疗技术以及部分卫生部第三类技术进行严格管理与申报， 不得开展未经批准技术的临床研究与应用。江苏省首批第二类医 疗技
3、术共 21 项，三类技术 6项，我院共申报二类技术 13项， 通过 10 项。三类技术 3 项，通过 2 项，另有一项技术整改 后再审核。通过的 12 项二类技术如下：内镜逆行胰胆管造 影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、 脑脊液置换技术、血液净化技术 、骨关节置换技术、泌尿 外科腹腔镜治疗技术、 输尿管镜技术、 白内障超声乳化技术、 口腔种植诊疗技术 ；通过的 2 项三类技术如下：放射性粒 子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术，其中1 项技术整改后复审，即：肿瘤消融治疗。另外一项二类技术临 床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核，对于检 验科PCF技术给予通过。第
4、二批第二类医疗技术共计 16项。 我院申报 8 项：下颌角、下颌骨各型截骨术、 经皮穿刺脑 血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损游离瓣 移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、体外 循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经阻滞 治疗技术。 目前已经进行了现场审核， 近期将予以公示结果。 积极完善手术分级管理制度、 麻醉授权、 病理人员分级授权、 重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度，严格依据 江苏省制定的手术分级目录，按照规定对相关人员进行专业技术能力审核，授权相应权限，实施动态管理，保障医疗质量。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善各个相关科室 医疗技术损害处
5、置预案并组织学习、培训与实施。规范各种 检查、诊断、治疗，规范植入类医疗器械管理，加强平安医 院建设，建立与参与第三方调节机制和医疗责任保险制度。鼓励主动上报医疗安全不良事件。不 断总结经验 , 适时推进创建工作 , 提高创建质量 , 把创建活动 与医院的其他工作紧密结合起来 , 互相促进 , 互相提高。我们 将在省卫生厅、省创建“平安医院”办公室的领导下 , 以高 度的政治责任感和使命感 ,做好医院的安全工作 , 努力把医 院各方面的安全工作提高到一个新的水平 , 为前来我院就医 的广大人民群众创造一个安全有序的诊疗环境。去年顺利通 过省平安医院评审。医疗质量是医院发展之本，医疗质量始终是医
6、疗乃至医 院工作的重点，在等级医院的正确方针指引下医疗工作取得 了很大成绩。 充分发挥院、 科两级医院质量管理网络的作用。 医院医疗质量管理委员会 , 负责相关科室的医疗质量、制度 落实，工作总结；科室质控小组，在院医疗质量管理委员会 领导下，由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量 管理及有关规章制度的制定、执行与落实。质控小组每月至 少针对科室医疗质控计划，发现的问题，有针对性的组织活 动 1-2 次，并提出整改措施以及防范预案。认真贯彻执行卫 生部临床路径精神开展 19 个专业 39 个病种的路径。加大三 基理论考试，针对 45 周岁以下的医务人员，采用全员集中 考试、病区抽考等方式
7、，每年两院临床医技人员进行三基理 论考试 50 余场次，对二次补考不及格人员予以公示并予经 济处罚，大大提高了医务人员对三基理论的重视程度。积极 加强急诊绿色通道建设，重视病历质量，每月进行病案小组 活动。重视急诊危重病人多学科会诊、沟通、抢救工作，对 于急危重患者开通绿色通道、急诊与病房有沟通机制，保障 患者优先住院。积极加强学科建设，目前全院有市级重点学科3 个，包括医学检验科、 神经内科、 肿瘤科；有市级重点专科 13 个， 包括口腔科、胃肠外科、肝胆外科、急诊科、血液科、心内 科、神经内科、泌尿科、放疗科、检验科、肿瘤科等，医院 每年鼓励科室新技术引进，每年均有相应成熟的新技术引进，
8、不断提高医疗服务水平。医院严格按照卫生行政部门审发核定的诊疗科目进行 执业，医院及科室命名规范。全院共计执业医师524 名，包括部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新 进人员严格、及时、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更 人员进行执业操作。积极举办医师执业相关法律法规的培训， 包括侵权责任法的培训与讲座，不断增强医务人员的合法执业意识，从思想上杜绝违法行医建立健全并严格执行包括首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病历讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 医师值班交接班制度等 14 条核心制度， 保障医疗质量以及患者安全。按照卫生部以及江苏省卫生厅 病历书写最
9、新规范，规范病历书写。与时俱进积极开通电子 病历，加强电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加 强病历内涵建设，不断提高病历书写质量。通过举办医务人 员核心制度以及病历书写竞赛等，不断提高病历书写质量与 内涵。不断完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术 的准入管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。 建立健全医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术 管理档案。对于每年开展的第一类医疗技术进行技术审核， 严格管理，进行定期总结与分析；对于卫生厅公布的第二类 医疗技术以及部分卫生部第三类技术进行严格管理与申报， 不得开展未经批准技术的临床研究与应用。江苏省首批第二 类医疗技术共
10、21 项，三类技术 6 项，我院共申报二类技术 13 项，通过 10 项。三类技术 3 项，通过 2 项，另有一项技 术整改后再审核。通过的 12 项二类技术如下：内镜逆行胰 胆管造影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗 技术、 脑脊液置换技术、 血液净化技术 、骨关节置换技术、 泌尿外科腹腔镜治疗技术、输尿管镜技术、白内障超声乳化 技术、口腔种植诊疗技术 ；通过的 2 项三类技术如下：放 射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术，其 中 1 项技术整改后复审，即：肿瘤消融治疗。另外一项二类 技术临床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核， 对于检验科PCR技术给予通过。第二批第二类医疗技术共计 16 项。我院申报 8 项：下颌角、下颌骨各型截骨术、 经皮 穿刺脑血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损 游离瓣移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、 体外循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经 阻滞治疗技术。目前已经进行了现场审核，近期将予以公示 结果。积极完善手术分级管理制度、麻醉授权、病理人员分 级授权、重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度， 严格依据江苏省制定的手术分级目录，按照规定对相关人员 进行专业技术能力审核。
