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1、医疗安全生产自查报告为全面贯彻落实卫生部、省政府召开卫生系统安全生产 电视电话会议精神，确保安全生产各项工作任务落实，根据 卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见 和医疗机构基础设施安全规范的要求，我院安全生产委 员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决 存在的问题，现将自查情况汇报如下。一、20XX年7月19日-20日我院安全生产委员会组织 相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水设施，高压消毒锅等设施设备 ；放射科设施设备；检验 科室；毒麻药品管理；内科、外科门诊、计划免疫等人员聚 集科室进行检查，特别是电工房供电系统保养，确保正常运 转。二、医院安全委
2、员会组织健全，人员和责任明确，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施 完好，疏散通道畅通，安排专人定期检查我院消防通道，特 别是夜间消防通道的安全畅通情况。组织全院职工参加“消 防知识”专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救 处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用；向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等 病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负 责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人 及陪护者进行监督和劝诫工作。三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高 医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、各社 区服务
3、站负责人会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全 隐患进行整改，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。 通过自查，提高了安全生产的意识，明确责任，确保“五到 位”（责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、 应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力量，严 格执行安全生产值班和领导干部带班制度。根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际情况，我 院及时召开会议，周密部署各项工作，立即对医疗安全，治 疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、 气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安全、灾害性应急预案 等进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：一、成立安全检查领导小组，明确责任
4、，狠抓落实。二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科 室主任为组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导 小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任 到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查 内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小 组组长签字。三、各个领域，逐项排查（一）医疗安全。检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难 病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等 十五项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情况，检查 各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、
5、质量好、医德 好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从 制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用 到医疗废物处理，检验、放射、CT超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：1、医疗质量管理责任明确，科室各 项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科 室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质 量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗 质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和 医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善 的医疗质量安全管理体系。2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。各科室能 够严格按照临床路径管理规范结
6、合本科室实际情况下，遵照 执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合 理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末 管理向过程管理的转变。3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或 出院诊断对照资料与统计， 机器设备专人负责，维护、保养、 检查、登记记录在案；医学影像科管理符合放射诊疗管理 规定相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗:检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危 急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标 本监测进行复核确认，
7、并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废 弃物、废水有专人严格按相关规定处理。4、 完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程， 推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保 障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者 提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面 履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做 到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安 全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进 行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护
8、理、 康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家 属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级 能够坚持对出院患者进行随访。5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临 床合理用药。按照 20XX年抗菌药物专项整治工作要求及院 领导的安排，建立完善了抗菌药物处方、医嘱专项点评制 度等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落 到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管 理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行 审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室 和重点病种的用药合理性点评。6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理 委员会
9、，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄 露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求 进行及时的更新、修订和完善 ；负责医废收集的人员经专业 培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职 人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范 处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立 专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品， 手卫生及消毒设施齐全。7、优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。指 导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。（二）毒麻
10、精药品。实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、 专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理， 建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权 资格的执业医师开具处方，按照处方管理办法要求进行 开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规 定进行记录。（三）仪器设备。仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电 压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干 燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持 证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。（四）消防安全。灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅 消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保
11、安科到每个科 室进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使用;火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾;强调消防通道的位置等知识。（五）锅炉、压力容器锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人 员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护 专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有 效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。（六）水、电、氧等水、电、氧、电梯等通路检查合格，无安全隐患，科室 应急灯及时充电，摆放到位。（七）公用车辆。对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车 辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行
12、了 更换。严格落实我院车辆管理， 严禁酒后、疲劳驾车。（九） 灾害性事件和突发公共卫生事件。组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事 件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够 随时开展突发公共卫生事件救治工作。通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全 院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认 识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改 进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺， 严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医 疗事业的不断发展。为全面贯彻落实卫生部、省政府召开卫生系统安全生产 电视电话会议精神，确保安全生产各项工作任
13、务落实，根据 卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见 和医疗机构基础设施安全规范的要求，我院安全生产委 员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决 存在的问题，现将自查情况汇报如下。、20XX年7月19日-20日我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电 供水设施，高压消毒锅等设施设备 ；放射科设施设备；检验 科室；毒麻药品管理；内科、外科门诊、计划免疫等人员聚 集科室进行检查，特别是电工房供电系统保养，确保正常运 转。二、医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，急救 车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施 完好，疏散通道畅通，安
14、排专人定期检查我院消防通道，特 别是夜间消防通道的安全畅通情况。组织全院职工参加“消 防知识”专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救 处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用 ；向到 我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等 病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人 及陪护者进行监督和劝诫工作。三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高 医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、各社 区服务站负责人会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患进行整改，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。 通过自
15、查，提高了安全生产的意识，明确责任，确保“五到 位”（责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、 应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力量，严 格执行安全生产值班和领导干部带班制度。针对今年上半年，我省的安全生产形势非常严峻，为全 面贯彻省、市安全生产工作会议精神，由公司决定组织公司 安全生产领导小组对全公司进行安全生产大检查工作。一、检查安全制度建设对公司的安全生产管理制度检查，发现备案存档工作较 好，各制度健全，应急预案完整，演练可行，各项操作规程 公布考核成果较好，制度得到落实，并在实践中得到不断更 新，各级机构及干部职工自觉遵守制度和规程内容，无违章 现象。二、安全教育工
16、作公司生产部门每周开展安全总结会议，分析总结安全生 产工作的成绩和问题，公司每月对各部门进行安全考核与教 育，实际制度落实较好，对突出问题敢于及时发现及时报告， 安全教育上墙公司情况良好，警示教育时刻长抓，教育注重 成效，不达标准不放过。三、各项安全硬件设施情况消防栓有部分没有水龙带或个别没有喷头，个别消防箱 陈旧，没有人看管，分部职工对消防器材使用不熟悉。安全 防护用品配备较充足，可满足安全生产要求，现场施工标志 牌缺少，介工人对标志牌的使用摆设较熟悉。水厂氯气消毒 车间已安排专职人员看管操作，配电设备良好，没拉乱接现 象。矿泉水厂臭氯发生器操作配备专职人员，并配有防护用 具。电厂对高压源按规范设置有效的隔离措施。但电厂的陂 头挡土墙出现下陷断裂，存在安全隐患。四、安全
