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1、第二十章胃十二指肠疾病病人的护理,第一节解剖生理概要,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗,消化性溃疡的病因,胃酸分泌过多胃粘膜屏障受损幽门螺杆菌其它因素,消化性溃疡的临床特点,典型的节律性、周期性上腹部疼痛，腹痛与进食密切相关，可引起穿孔、出血或幽门梗阻等并发症。十二指肠溃疡：餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛。抗酸药物能止痛，进食后疼痛可暂时缓解。压痛点多位于脐部偏右上方。胃溃疡：进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，抗酸药物疗效不明显。压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,消化性溃疡的辅助检查,X线钡餐检查胃镜检查胃酸测定,消化性溃疡的治疗,内科治疗外科治疗胃大部切除术毕式胃大部切除术胃空肠吻合术毕式胃空
2、肠吻合术Roux-en-Y吻合术迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点,症状：突发性上腹部剧痛，呈刀割样或烧灼样，很快扩散至全腹，但以上腹为重。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，呈一时性昏厥或休克。其后由于大量腹腔渗出液的稀释，腹痛略减轻，继发细菌感染后，腹痛可再次加重。体征：急性病容，表情痛苦，不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，全腹明显压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，触诊腹肌紧张呈“木板样”强直；叩诊肝浊音界缩小或消失；听诊肠鸣音减弱或消失。随着腹腔感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。,胃十二指
3、肠溃疡急性穿孔的诊断,病史和症状体征X线检查：多数病人有膈下游离气体。腹腔穿刺：可抽出白色或黄色混浊液体。实验室检查：WBC计数和中性粒细胞比例增高。,胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗,非手术治疗：适于空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无明显中毒症状及休克；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。禁食、胃肠减压维持水电解质平衡抗生素防治感染手术治疗穿孔修补术彻底消除溃疡的手术,胃十二指肠溃疡大出血的临床特点,呕血和黑便：突然大量呕血和解柏油样大便为胃十二指肠溃疡出血的主要症状。休克纤维胃镜检查：可鉴别出血的原因和部位。实验室检查：RBC、血红蛋白、红细胞比容均下降。,胃十二指肠溃疡
4、大出血的治疗,非手术治疗一般处理：卧床休息、吸氧、镇静等。补充血容量药物止血急诊胃镜止血手术治疗胃大部切除术贯穿缝扎术迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床特点,进食后上腹部不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气带有酸臭味。呕吐：为最突出的症状。呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，常自行诱发呕吐。腹部体征：上腹部隆起，有时可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水声。营养障碍碱中毒：频繁呕吐引起。X线检查：可见胃扩大，张力减低，排空延迟。内镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的处理原则,纠正电
5、解质紊乱和营养不良禁食、胃肠减压和温盐水洗胃手术：胃大部切除术胃空肠吻合术加迷走神经切断术,第三节胃癌,胃癌的病因,胃癌的易患因素胃的慢性疾病胃溃疡萎缩性胃炎胃幽门螺杆菌环境、饮食、遗传因素,胃癌的病理,部位：好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少。大体类型：早期胃癌、进展期胃癌。组织学分型：腺癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌、未分化类癌。转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移、腹腔转移。临床分期：国际抗癌联盟PTNM分期方法。,胃癌的临床表现,症状：上腹不适：暖气、返酸、食欲减退等。上腹隐痛：常无明显规律性。恶心、呕吐、进食哽噎感。呕血和黑便贫血、消瘦体征：早期常无明显体征，可仅有上腹部深压痛；晚期
6、可触及上腹部肿块，多呈结节状，质硬、略有压痛。出现肝脏等远处转移时可有肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触摸到肿块。,胃癌的处理原则,手术治疗根治性手术姑息性手术短路手术其它治疗全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等。局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,第四节护理,术前护理措施,心理护理饮食和营养用药护理急性穿孔病人的护理合并出血病人的护理合并幽门梗阻病人的护理准备行迷走神经切除术病人的护理术日晨置放胃管,急性胃穿孔病人的护理,严密观察生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音等变化。休克的护理。禁食、胃肠减压。输液，维持水、电解质平衡。应用抗生素抗感染，
7、预防和治疗休克。作好急症手术准备。,合并出血病人的护理,观察生命体征、休克的表现及呕血、便血情况，并做好记录，判断出血量。暂时禁食，出血停止后可进食流质或无渣半流质饮食。情绪紧张者可给予适当镇静剂。输血、输液、应用止血药，治疗休克和纠正贫血。做好急症手术的各项准备。,合并幽门梗阻病人的护理,完全梗阻病人术前应禁食；非完全性梗阻者可予无渣半流食。输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300500ml温生理盐水洗胃。,术后护理措施,病情观察体位禁食、胃肠减压镇痛输液、应用抗菌素饮食活动术后并发症的观察与护理,术后胃管的护理,妥善固定胃肠减压管，防止松动和脱出。保持胃管通畅，
8、使之持续处于负压引流状态，可用少量生理盐水冲洗胃管，防止胃管堵塞。观察引流液的色、质和量。口腔护理2次/日。术后34天，胃肠引流液量减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。,术后饮食的护理,拔除胃管当日可少量饮水或米汤。第二日进半量流质饮食。第三日进全量流质饮食。第四日可根据病人情况进半流饮食。第1014日可进软食。注意：少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，逐渐减少进餐次数，增加每次进餐量，直至恢复正常饮食。,胃大部切除术后的并发症,术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘残胃蠕动无力（胃排空延迟）术后梗阻倾倒综合征,碱性返流性食管炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌,术后梗阻
9、的类型与特点,输入段梗阻急性完全性输入段梗阻：突发上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。慢性不完全性输入段梗阻：进食后15-30分钟左右上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状消失。吻合口梗阻：呕吐物为食物，不含胆汁。输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。,早期倾倒综合征的表现,胃肠道症状：上腹饱胀不适，恶心呕吐，肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻。循环系统症状：全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。,早期倾倒综合征的防治,少量多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。餐时限制饮水。进食后平卧1020分钟。,晚期倾倒
10、综合征,表现：餐后24小时，病人出现心慌、无力、眩昏、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。病人有饥饿感，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。防治：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例及少量多餐。,迷走神经切断术后并发症,吞咽困难胃潴留胃小弯坏死穿孔腹泻,小结,第一节解剖生理概要第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗临床特点、治疗合并急性穿孔合并出血合并幽门梗阻第三节胃癌病因、病理临床表现、处理原则第四节护理术前、术后护理措施术后并发症的防治,复习思考题,简述消化性溃疡的临床特点。消化性溃疡的常用治疗方法有哪些？胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点与术前护理。胃十二指肠溃疡急性出血的临床特点与术前护理。胃十
11、二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床特点与术前护理。胃癌病人的临床表现。胃大部切除术后常见的并发症有哪些？术后梗阻的常见类型及特点。早期倾倒综合征的防治方法。胃十二指肠术后胃管的护理及饮食护理注意事项。,第二十一章小肠疾病病人的护理,第一节解剖生理概要,第二节肠梗阻,肠梗阻的概念,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻。,病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分：机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁血运有无障碍分：单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻发生部位分：高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻发生的快慢分：急性肠梗阻慢性肠梗阻,局部病理生理变化,肠蠕动增强肠腔
12、积气、积液、扩张肠壁充血水肿、血运障碍,全身性病理生理变化,体液丢失和电解质、酸碱平衡失调全身性感染和脓毒症呼吸和循环功能障碍,肠梗阻时的症状,腹痛呕吐腹胀停止排气排便,肠梗阻时的体征,腹部视诊：单纯性机械性肠梗阻可见腹胀、肠型和异常蠕动波；肠扭转等闭袢性肠梗阻的腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻呈均匀性全腹胀。触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜炎刺激征，绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，可有移动性浊音。听诊：机械性肠梗阻时，可闻及气过水声或金属音、肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。全身单纯性肠梗阻早期多无明显全身性改变，晚期可有脱水体征。严重脱水或绞
13、窄性肠梗阻可出现休克和中毒征象。,肠梗阻的辅助检查,实验室检查：血红蛋白、红细胞压积、WBC、中性粒细胞，电解质、呕吐物、粪便检查等。X线检查：可见胀气肠袢及数个阶梯状排列的气液平面。空肠梗阻时环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。X线检查可见孤立
14、、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。,肠扭转的概述,肠扭转是一段肠管沿其系膜长轴而形成的闭袢性肠梗阻。是严重的机械性肠梗阻，可短期内发生肠绞窄、坏死，死亡率高达15%40%。常发生于小肠，其次为乙状结肠。轻度扭转者在360以下，重者可达23转。,小肠扭转的临床特点,多见于青壮年，常于饱餐后剧烈活动而发病。起病突然，表现为腹部绞痛，呈持续性疼痛伴阵发性加重。呕吐频繁，腹胀不明显，早期可发生休克。,乙状结肠扭转的临床特点,多见于老年男性病人，常有便秘史。临床表现除有腹部绞痛外，腹胀明显，呕吐一般不明显。X线检查可见巨大马蹄状的双腔充气肠袢。钡灌肠时，钡剂在结肠扭转处受阻，尖端呈“鸟嘴”状。,
15、肠梗阻的处理原则,解除梗阻和因梗阻引起的全身性生理紊乱基础治疗胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染解除梗阻非手术治疗：适于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块引起的肠梗阻。手术治疗：适于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经非手术治疗无效的病人。,肠梗阻非手术治疗的护理,密切观察病情变化：生命体征、腹痛、腹胀、呕吐和腹部体征情况及绞窄性肠梗阻的可能。禁食、胃肠减压体位：半卧位缓解腹痛和腹胀呕吐的护理记出入量和合理输液防治感染和脓毒症,肠梗阻的术后护理,病情观察：生命体征、腹部症状和体征，腹痛、腹胀改善情况、呕吐及肛门排气、排便情况、胃肠减压、腹腔引流情况
16、等。体位饮食胃肠减压和腹腔引流管的护理并发症的观察与护理：腹腔内感染、切口感染和肠瘘等并发症。活动,第三节肠瘘,肠瘘,肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。,肠瘘的分类,按发生原因分先天性病理性创伤性按肠瘘走向分肠外瘘肠内瘘,按病理形态分管状瘘唇状瘘完全瘘按瘘管所在位置分高位瘘低位瘘,肠瘘的病理生理变化,水、电解质及酸碱平衡失调营养不良,肠瘘的临床表现,局部表现腹膜炎症状和体征腹壁瘘口瘘口周围皮肤受累全身表现：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿；严重的水、电解质及酸碱平衡失调；并发严重感染者，可有寒战、高热、呼吸急促、脉率加速等脓毒症表现。可发展为MODS。,肠瘘的处理原则,全身治疗控制感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调营养支持局部治疗充分负压引流：双套管负压引流堵塞瘘道：外堵法和内堵法手术治疗肠段部分切除吻合术肠瘘局部楔形切除缝合术肠瘘旷置术小肠浆膜补片覆盖修补术,肠瘘病人的术前评估,健康史：腹部外伤和手术史等。身体状况局部全身辅助检查心理和社会支持情况,肠瘘病人非手术治疗
