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1、第二十六章胆道疾病病人的护理,第一节解剖生理概要,第二节胆道疾病的特殊检查及护理,胆道疾病的特殊检查,影像学检查B超检查放射学检查腹部X线平片口服法胆囊造影（OC）静脉法胆道造影（IVC）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中及术后胆管造影CT、MRI核素扫描其它检查术中胆道镜术后胆道镜,B超检查的适应证,诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其它胆道疾病手术中B超检查,B超检查的注意事项,空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位
2、等。,口服胆囊造影法注意事项,造影前23天少食产气食物。造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后3060分钟摄第三张片。准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。,静脉法胆道造影注意事项,检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。检查前晚服缓泻剂。检查日晨禁食。检查前作碘过敏试验。,经皮肝穿刺胆道造影注意事项,术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素
3、K1，纠正出血倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。,ERCP的目的,诊断胆道及胰腺疾病取活体组织收集十二指肠液胆汁和胰液作理化及细胞学检查取除胆道结石,ERCP的适应证,胆道疾病伴黄疸十二指肠及乳头部的病变疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤胆胰先天性异常可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病,ERCP的护理,病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定510mg，东莨菪碱20mg。造影后2小时方可进食。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱给予抗菌素。,第三节胆石病和胆道感染,胆石的分类,按其成分不同可分为：胆固醇结石
4、：以胆固醇为主要成分。胆色素结石：含胆色素为主。混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。按结石形成的部位可分为胆囊结石胆管结石按形成原因分原发性胆管结石继发性胆管结石按形成部位分肝外胆管结石肝内胆管结石,胆石的成因,胆道感染代谢异常,胆囊结石、急性胆囊炎的病因,胆囊管梗阻细菌感染创伤、化学性刺激,胆囊结石的病理改变,胆囊积液白胆汁急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现,腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。消化道症状Mirizzi综合征：较大结石长时
5、间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。,胆囊结石、急性胆囊炎的诊断,症状体征白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清转氨酶及胆红素的异常B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。,胆囊结石、急性胆囊炎的治疗,手术治疗胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）经腹切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。非手术治疗禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法,胆囊切除术的指征,口服胆囊造影胆囊不显影
6、；结石直径超过23cm；全并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和心肺功能障碍者。发病在4872小时内；非手术治疗无效且病情发展的；伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）,胆总管探查、T型管引流术的指征,术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。,T管引流的目的,引流胆汁引流残余结石支撑胆道,腹腔镜胆囊切除术的禁忌证,疑有胆囊癌变
7、者合并原发性胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染及腹膜炎疑有腹腔广泛粘连者合并妊娠者有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。,慢性胆囊炎的病理,胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。,慢性胆囊炎的临床表现,症状不典型；多数病人有典型的胆绞痛史；厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状；右上腹和肩背部隐痛。,慢性胆囊炎的诊断,病史、临床表现B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影；口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影；与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道
8、钡餐）,慢性胆囊炎的治疗,症状明显且伴结石者：胆囊切除术症状轻而无结石者：先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。,胆管结石的分类,依据病因分类原发性胆管结石继发性胆管结石依据结石所在部位分类肝外胆管结石肝内胆管结石,肝外胆管结石的病理变化,胆管梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎,肝内胆管结石的病理变化,多合并有肝外胆管结石肝内胆管狭窄胆管炎或肝胆管癌的病理变化,胆管结石、胆管炎的临床表现,肝外胆管结石引起胆道感染：Charcot三联症腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续
9、性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。寒颤、高热：呈持张热。黄疸：多呈间歇性和波动性变化。肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。,胆管结石、急性胆管炎的诊断,典型的Charcot三联症表现体征：压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆囊等。实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消失。,胆管结石、急性胆管炎的治疗,手术治疗胆总管探查或切开取石、T管引流术胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Odd
10、i括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、记出入量、抗感染、解痉止痛等。取石、溶石：术后残留结石者，经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石或经T管灌注药物溶石。中西医结合治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎,是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。,急性梗阻性化脓性胆管炎的病因,胆道结石胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后经T管造影或PTC术后,急性梗阻性化脓性胆管炎的病理,胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。胆
11、管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现,Reynolds五联症Charcot三联症腹痛：突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。寒颤、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制表现,急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断,Reynolds五联症血常规：WBC20109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。,急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗,原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。非手
12、术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。联合使用足量有效的广谱抗生素纠正水电解质紊乱恢复血容量，改善组织灌注和氧供，纠正休克。对症治疗非手术方法置管减压引流：PTCD、经胃镜鼻胆管引流术（ENAD）手术治疗：胆总管切开减压、取石、T管引流术。,第四节胆道疾病病人的护理,术前护理评估,健康史：一般资料、既往史、家族史身体状况局部全身辅助检查心理和社会支持状况,术后护理评估,手术情况：麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。身体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。,术前护理措施,病情观察
13、缓解疼痛改善和维持营养状态并发症的预防：术后感染、凝血功能障碍等。心理护理,术后护理措施,病情观察：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。T管引流的护理并发症的观察和护理：黄疸、出血、胆瘘。心理护理,T管引流的护理,妥善固定保持有效引流观察并记录引流液的色、质和量的变化预防感染：严格无菌操作。拔管：术后2周，无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适。,健康教育内容,饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。非手术治疗的病人应遵医嘱按
14、时服药、定期复查。有病情变化时随诊。带T管出院的病人应做好卫生宣教。,小结,第一节解剖生理概要第二节胆道疾病的特殊检查及护理B超、口服法胆囊造影静脉法胆道造影、PTC、ERCP第三节胆石病和胆道感染胆囊结石和急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎第四节胆道疾病病人的护理术前护理、术后护理、健康教育T管引流的护理,复习思考题,ERCP的目的是什么？适应证包括哪些？B超、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、PTC、ERCP时的注意事项有哪些？胆石依成分可分为哪几种类型？胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现有哪些？治疗方法包括哪些？胆总管探查、T型管引流术的指征是什么？慢性胆囊炎的临床表现与治疗方法。肝外胆管结石可引起哪些病理变化？胆管结石、胆管炎的临床表现与治疗方法。急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现与治疗方法。胆道疾病病人术前护理、术后护理、健康教育的内容包括哪些？T管引流的目的和T管引流的护理方法。,
