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1、用“鼻-耳-剑突”测量法的潜在错位危险,冉小梅,外文文献汇报,PotentialRiskofMalpositionofNasogastricTubeUsingNose-Ear-XiphoidMeasurement,陈颜春1，王莲艳2，张玉君3，刘森勇1,4等人1台湾彰化县彰化基督教医院物理医学康复部2台湾彰化县彰化基督教医院核医学科3台湾彰化县彰化基督教医院流行病学和生物统计学实验室4台湾台中中山医科大学,用“鼻-耳-剑突”测量法的潜在错位危险,背景：鼻饲管位置的正确应用能保证其最大化并减小风险。鼻-耳-剑突（NEX）体表估计法是长期一直沿用的一种技术方法，而该项研究评估NEX法和鼻胃管的安全
2、插入深度之间的相关性。,【摘要】,材料与方法：将30名插有鼻饲管且都经过全身CT断层扫面（PET-CT）的患者纳入实验研究对象，所有的数据都在图像中心收集，包括鼻耳（NE），耳剑突（EX），鼻耳剑突（NEX），眉间剑突（GX）和眉间-肚脐（GU）的长度。从鼻孔到心脏的这部分距离是由多平面重建算法测定的。,结果：用鼻耳剑突（NEX）法评估插入部分深度，只有1例病人成功地将鼻饲管上所有的测孔插入到胃内。29例患者（96.7%）未能正确的放置。其中，14例在食道和胃两处同时有一个或多个侧孔，15例任意一个侧孔未能穿过胃食管交界处。他们还有更短的耳剑突（EX）距离（P=0.02），但在鼻耳（NE）测量
3、的距离间没有差异。与鼻耳剑突、眉间剑突和肚脐表测量法相比，插入鼻饲管的长度与人体身高之间与统计学相关（校正R2=0.459）。,【摘要】,数据收集:在PET扫面中心收集并分析图像。我们用的是飞利浦GEMINIGLXEBWV3.5.2.2260的CT平面查看器的定义曲线函数来执行预期路径长度的测量。收集了从鼻孔到耳垂再到剑突的距离，这就是NEX测量法。鼻-耳（NE）弯曲长度是从鼻孔沿着脸部表面的五个点直到耳垂间的距离（图1a）。耳-剑突（EX）长度是测量从耳垂到剑突下尖的距离（图1b）。,a.鼻-耳(NE)曲线长度是从鼻孔(如箭头所示)沿着5个点直到耳垂(箭头所示)两端脸部表面的距离来测量的b.
4、耳-剑突(EX)直线长度是从耳垂(如箭头所示)到剑突下部末端(箭头所示),对于测量置入胃贲门窦和鼻孔之间的这部分鼻饲管长度，我们指出鼻胃管的位置在贲门横向水平（如图2a）。CT图像横断显示了鼻饲管的每个位置，然后我们向上跟踪鼻饲管直到鼻孔区域。最后，发现CT屏幕上的多平面重建曲线显示了鼻饲管在2-D冠状CT图上所有跟踪的路径（如图2b）。置管长度是沿着跟踪点形成弯曲路径通过测量得到的。,a.标出鼻饲管（如箭头所示）在贲门横向水平位置b.鼻饲管横断图像上显示向上一直到鼻孔的每个位置（如箭头所示），多平面曲线代表鼻饲管的重建和测量。,由于市场上所出售鼻饲管的近侧孔与导管尖端的距离不同。最常见的一种
5、管子，在远端导管表面上有四个侧孔，从近端侧孔到导管尖端的距离是95mm（台湾新北市新丰化工有限公司，聚氯乙烯）（如图3）。近端第二个、第三个和第四个侧孔到管段的距离分别是73mm、51mm、28mm。,考虑到这些侧孔的距离，置管深度应当额外增加95mm确保四个侧孔都能通过食管胃交界处而处在安全位置。因此，避免鼻饲液残留在食道,能顺利进到胃内。然而，在用鼻-耳-剑突评估法时，通常插入长度不足。我们为每一个参与实验者计算了额外长度来保证侧孔的安全位置。,统计分析:所有连续变量用平均值和标准差（SD）表示。统计描述包括中位数和极值。用Mann-WhitneyU检验对连续资料进行组间比较。分步变量和独
6、立变量（Distributionandindependenceofvariables）由Shapiro-Wilktest.检验。所有数据集服从正态分布。用线性回归模型来识别，贲门到鼻孔的管长度与通过病人身高预测长度的相关性、三种体表测量法的相关性（NEX，GX，GU长度）。确保侧孔位置安全的额外长度与NEX长度/高度的相关性用线性回归模型进行了分析。统计意义水准定为P0.05。所有的统计分析用统计软件SPSS（SPSS公司15.0版本）。,结果：15位患者未能将所有侧孔置入胃内，14位患者能将1个或多个侧孔同时置入到在食管和胃内。仅仅只有1位患者正确的置入了所有侧孔到胃里。15名一个侧孔都未置
7、入的患者与15名置入侧孔患者相比，EX明显要短些（P=0.02）而NE无明显差异（P=0.77）,确保侧孔置入位置所增加的额外长度，建立线性回归模型，NEX法预测长度显示相关系数为0.579，校正R2=0.312（P=0.001）（如表3）,讨论：该研究揭示了用“鼻耳剑突体表”测量估测鼻饲管的置管标准发生巨大变化，我们发现，96.7%患者（30例中的29例）未能正确置入鼻饲管，46.7%患者（30例中的14例）置管时一个或多个侧孔同时在食管和胃区。15例患者（50%）置入深度不当以至于没有一个侧孔穿过胃食管交界处。身高与NEX、GX和GU体表测量法相比，鼻饲管长度与身高最具有统计相关性。,讨论
8、：以往研究用胃内窥镜甚腹部手术来查看鼻饲管的长度15。有的人还用平面膜上标记荧光法16。但是这些方法要么带来不可预测的侵入性风险要么是暴露辐射的伤害。此外，由于导管前段在平片上成像模糊和胃的局限性可能导致我们对其误解，尤其当管与径向梁并列对其时。在当前研究中，NG管置入深度是用多平面重建PET-CT法精算。这一项新技术从三维空间上精确测量出人体内导管的长度。传统的NEX法确定置入胃管深度已被运用很长时间了5,10。但现有文献中还没充分讨论过这种估测方法的作用（性能），除了在儿童这一人群中。,讨论：之前的研究主要集中在验证成人的正确置管位置防止其误入气管或其他地方。注入空气时听腹鸣、抽吸胃内容物
9、测定PH18、胃蛋白酶19、胆红素和胰蛋白酶水平20，检查抽吸物的特性21并检测导管近端处二氧化碳水平都有报道12。但这些验证测试资料可能有误或仅有部分资料是关于胃内鼻饲管壁上的侧孔。置管位置正确保证其功能和效益最大化、风险最小化。建议看护人员在初次插管时，喂食前，给药前，应当核实鼻胃管所在位置，除非另有说明9。但在临床实践中还是有很多鼻饲管患者易患肺炎，特别是那些意识障碍和危重的病人。,局限性：明显性别分布差异；种族差异；少数实验结果受限于鼻耳剑突的安全性和相关性；鼻饲管管远端的位置每天都有变化，尤其是在转运和护理病人的时候；PET-CT重建扫面法能研究鼻饲管管尖端确切位置，但回顾性研究并未进行重复评价；不种类的鼻饲管研究出的结果可能有变化，特别是从侧孔到尖端的距离不同长度也有差异；,结论：用传统的NEX体表测量法来决定成人患者的置管深度是不合适的且与理想的置管深度也不一致。即使通过听诊肠鸣音或抽吸内容物验证得到正确置管位置，我们不建议置管长度用NEX法来决定。进一步进行前瞻性、大量、精心设计研究是保证更可靠、统一、方便的体表测量法。因此，这可能提高了鼻饲管的功能性和可行性避免并发症的发生。,参考文献,谢谢大家！,
