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1、动土作业审批表施工单位（部门）： N0: 申请人：申请时间动土作业区域施工单位负责人动土开挖方式机械 人工联系方式地下设施情况清晰 不清晰开挖土方量动土开挖原因及工作内容（包括开挖面积和深度）动土作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时止序号动土施工作业安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3通信线路已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线。5已进行放坡处理和固壁支撑。6作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯 B、防爆灯。7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B
2、、坡道。9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10作业人员佩戴防护用品。11其它安全措施。施工单位负责人审批意见：审批人签名： 年 月 日行政人事部审批意见：审批人签名： 年 月 日相关（动土区域）部门审批意见：审批人签名： 年 月 日安全部门审批意见：审批人签名： 年 月 日附 件1、此证适用于动土作业审批使用。2、此证统一由施工单位（部门）申请，一式两份，动土作业人员（施工单位）、公司安全部门各持一份。3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后，方可签字批准，并进行下一级的申请工作。因安全措施未落实导致事故的，施工单位负全部责任。4、动土作业时间、区域、方案一经确定，不能随意变动，如需变动，必须从新审批。5、施工单位安全负责人必须坚守岗位，对动土作业进行全过程的监督，发现异常立即停止作业，下班和作业后必须清理现场，不影响施工区域生产活动或通行。6、动土作业全过程中，作业人员和现场责任人要经常检查现场，确认无塌方、陷落等隐患。作业暂停中，现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。7、动土作业人员要严格执行安全操作规程，不得违章作业。8、各单位要严格落实动土作业审批制度，按要求办理动土作业审批表，全面落实各项安全防范措施，因责任不落实，措施不到位，造成塌方、陷落等事故，视其后果，追究责任，严肃处理。
