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1、安全生产事故案例分析国家安全生产监督管理总局二七年六月三十日北京,内容提要,一、安全生产事故预防基本知识二、安全生产事故调查三、安全生产事故分析四、安全生产事故的处理与整改措施五、典型案例分析,安全生产事故预防基本知识,主要内容,一、危险、危害因素辨识的基本知识,二、危险、危害因素控制的基本知识,三、应急预案的基本知识,主要内容,1.1危险、危害因素的产生,能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。,（1）能量、有害物质,1生产活动中主要危险、危害因素的类别,故障,（2）失控,人员失误管理缺陷环境因素,包括生产、控制、安全装置和辅助设施等,1.2危险、危害因素的类别
2、,（1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,物理性风险、危害因素,化学性风险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷防护缺陷电危害噪声危害振动危害电磁辐射运动物危害明火,能造成灼伤的高温物质能造成冻伤的低温物质粉尘与气溶胶作业环境不良信号缺陷标志缺陷其他物理性危险和危害因素,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质自燃性物质有毒物质腐蚀性物质其他化学性危险、危害因素,致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限健康状况
3、异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾,（2）参照GB6441-86企业伤亡事故分类,高处坠落坍塌放炮火药爆炸化学性爆炸物理性爆炸中毒和窒息其他伤害,将风险、危害因素分为20类,2.1危险、危害因素辨识的主要内容,厂址,2危险、危害因素辨识和分析方法,建构筑物,厂区平面布局,总图,运输线路及码头,生产工艺过程,生产设备、装置,化工设备、装置,机械设备,电气设备,危险性较大设备,特殊单体设备、装置,粉尘、毒物、噪声、振动、
4、辐射、高温、,低温等有害作业岗位,管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、,生活卫生设施,2.2重大危险源的辨识,（1）重大危险源,ILO预防重大事故公约将重大危险源定义为：,是指能导致重大事故发生的设备、设施或场所,在重大危险设施内的一项生产活动中突然发生的、,涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等,导致职工、公众或环境急性或慢性严重危害的意外事故。,（2）重大危险源的辨识标准,国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发,来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了180,种危险、危害物质及其限量。,我国于2000年颁布了重大危险源辨识标准。2004年,国家安监局下发了关于开展重大
5、危险源监督管理工作,的指导意见，对重大危险源的辨识可以依据该标准和,指导意见。,2.3危险、危害因素的辨识和分析方法,（1）直观经验法,对照、经验法,类比方法,（2）系统安全分析方法,事件树法（ETA）,故障树法（FTA）,安全检查表,为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。,有关标准、规程、规范及规定国内外事故案例、本单位的经验系统分析确定的危险部位及防范措施研究成果,编制的主要依据,事故树分析（FTA）,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分
6、析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件2、资料收集准备3、建造故障树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模块化5、定性分析6、定量分析,事件树分析（ETA）,从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。,确定或寻找初因事件构造事件树进行事件树的简化进行事件序列的定量化,事件树分析的几个步骤,事件树分析举例,原料A输送系统事件树,1事故预防对策的基本要求和原则,二、危险、危害因素控制的基本知识,
7、1.1事故预防对策的基本要求,1.2事故预防对策的原则,1.3事故预防对策应具有“三性”,1.1事故预防对策的基本要求,采取事故预防对策时，应能够：1）预防生产过程中产生的危险和危害因素2）排除工作场所的危险和危害因素3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内4）预防产生装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求,1.2选择事故预防对策的原则,直接安全技术措施,间接安全技术措施,指示性安全技术措施,采用安全操作规程、安全教育、培训和,个人防护用品等措施,（1）事故预防技术措施,在实际工作中上述措施常常是综合使用的。,1）消除,2）预防,3）减弱,4
8、）隔离,5）联锁,6）警告,（2）选择事故预防对策的原则,1.3事故预防对策应具有针对性、可操作性,和经济合理性,针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险,、危害因素及其产生危险、危害的后果，提出对策。,提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够,落实和实施。,经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出,事故预防对策。,2控制危险、危害因素的对策措施,2.1实现机械化、自动化,2.2设置安全装置,2.3增强机械强度,2.4保证电气安全可靠,2.5按规定维护保养和检修机器设备,2.6保持工作场所合理布局,2.7配备个人防护用品,1应急预案的概念和分类,三、应急预案的基本知识,2.1
9、总预案,2.2程序文件,2.3指导书明书,2应急预案的文件结构,2.4应急行动记录,3.1总则,3.2组织指挥体系及职责,3.3预警和预防机制,3应急预案的主要内容,3.4应急响应,3.5后期处置,3.6保障措施,3.7附则,3.8附录,4.1组建编制队伍,4.2危险与应急能力分析,法律、法规分析,4应急预案的编制方法,风险分析包括历史情况、地理因素、技术问题、,人的因素、物理因素、管制因素等。,应急能力分析,所需要的资源与能力是否配备齐全；,外部资源能否在需要时及时到位,是否还有其他可以优先利用的资源,4.3预案编制,4.4预案的评审与发布,4.5预案的实施,5.1应急预案培训的原则和范围,
10、指导思想：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高,5应急培训与演习,及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除,危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急,政府主管部门的培训,基本任务：锻炼和提高队伍在突发情况下的快速抢险堵源,反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。,社区居民的培训,企业全员的培训,专业应急救援队伍的培训,5.2应急培训的基本内容,报警,疏散,火灾应急培训,不同水平应急者培训,基础训练专业训练战术训练自选科目训练,5.3训练和演习类型,安全生产事故调查,第二章,一、事故调查的程序,二、事故调查的组织,三、事故调查取证,主要内容,一、事故调查的程序,1
11、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故,调查工作的规定,2生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）,3特别重大事故调查程序暂行规定（34号令）有关特大,事故调查工作的规定4企业职工伤亡事故报告和处理规定（75号令）,4关于做好生产安全事故调查处理及有关工作,的通知有关事故调查处理的规定,1企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故,调查工作的规定,成立事故调查小组,事故的现场处理,物证搜集,事故事实材料的搜集,证人材料搜集,现场摄影,事故图绘制,事故原因分析,事故调查报告编写,事故调查结案归档,1.直接原因：,国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-1986）,1)机械、物质或环
12、境的不安全状态,(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；,(2)设备、设施、工具、附件有缺陷;,(3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面具、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；,(4)生产（施工）场地环境不良。,2)人的不安全行为,(1)操作错误，忽视安全，忽视警告；,(2)造成安全装置失效；,(3)使用不安全设备;,(4)手代替工具操作；,(5)物体（指成品、半成品、材料、工具、切削和生产用品等）存放不当；,(6)冒险进入危险场所；,(7)攀、坐不安全位置；,(8)在起吊物下作业、停留；,(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等；,(10)有分散
13、注意力行为；,(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；,(12)不安全装束；,(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。,国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-1986）,2.间接原因：,1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题：,2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；,3）劳动组织不合理；,4）对现场工作缺乏检查或指导错误；,5）没有安全操作规程或不健全；,6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；,7）其他。,2生产安全事故调查处理条例,（国务院3
14、97号令),第九条关于轻伤、重伤事故的调查组织工作；,第十条关于一般死亡、重大死亡事故的调查组织工作；,第十一条关于事故调查组成员的条件；,第十二条关于事故调查组的职责,查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况,确定事故责任者,提出事故处理意见和防范措施的建议,写出事故调查报告,第十三条关于事故调查组的权利；,第十四条关于事故调查处理意见的处理程序；,第十五条关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组,的正常工作,备注：原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全,生产监督管理部门行使。,企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院令第75号）,第一章总则,第一条为了及时报告、统计、调查和处理职
15、工伤亡事故，积极采取预防措施，防止伤亡事故，制定本规定。,第二条本规定适用于中华人民共和国境内的一切企业。,第三条本规定所称伤亡事故，是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。,第四条伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、尊重科学的原则。,第二章事故报告,第五条伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人。,第六条企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。,第七条企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报省、自治区、直
16、辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门、劳动部门。,第八条发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。,第三章事故调查,第九条轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。,第十条死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。,重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。,前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,第十一条事故调查组成员应当符合下列条件：,（一）具有事故调查所需要的某一方面的专长；,（二）与所发生事故没有直接利害关系。,第十二条事故调查组的职责：,（一）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；,（二）确定事故责任者；,（三）提出事故处理意
