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1、血培养的原则和规程；批准指南的解读,中国医科大学附属盛京医院孙继梅,内容提纲,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,合理应用抗菌药物,全球细菌耐药现状我国细菌耐药现状国家的法律法规临床抗菌药物应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法,全国抗菌药物临床应用专项整治,2011年5月6日马晓伟副部长召开的全国抗菌,药物临床应用专项整治活动视频会议,专项整治活动重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度建立抗菌药物遴选和定期评估制
2、度，加强抗菌药物购用管理加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,专项整治活动重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测-根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物-接受限制使用级，样本送检率不低于50%-接受特殊使用级，送检率不低于80%-开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施-全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，定期报送监测数据,专项整治活动重点内容,严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理落实抗菌药物处方点评制度建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网充分利用信息
3、化手段加强抗菌药物临床应用管理建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度完善管理奖惩制度，严肃查处不合理使用情况,抗菌药物临床应用管理办法,2012年5月卫生部84号令6章59条：包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则2012年8月1日起施行,管理办法重点内容,建立抗菌药物临床应用分级管理制度。将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立
4、国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。,管理办法重点内容,加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系
5、。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。,内容提纲,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,标准引入背景,美国临床和实验室标准协会(CLSI)：美国国家标准协会最早认定的标准制定机构，其制定的微生物临床检验标准及操作规程被视为相关检验领域的金标准。1998年卫生部把CLSI制定的药敏标准定为我国的部颁标准。业内多位前辈为提高微生物实验室的标准化不段与CLSI沟通，以期能把标准更完整系统地介绍给中国的微生物实验室。2010年通过生物梅里埃资金支持正式引用CLSI6个临床微生物检验标准和操作规范。,中华医学检验杂志
6、引进CLSI六个标准,M100-S20:PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;M2-A10:PerformanceStandardsforAntimicrobialDiskSusceptibilityTests;M7-A8:MethodsforDilutionAntimiccrobialSusceptibilityTestsforBacteriathatgrowAerobically;M11-47MethodsforAntimiccrobialSusceptibilityTestingofAnaerobicBacte
7、ria;M47-APrinciplesandProceduresforBloodCultures;M35-A2AbbreviatedIdentificationofBacteriaandYeast.,CLSI药敏试验解释标准,敏感(S)：是指感染部位使用推荐计量时，该菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制。中介(I)：指抗菌药物MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。耐药(R)：指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。非敏感（NR):用在仅有敏感解释，无中介和耐药解释的细菌。,药敏判定值折点(breakpoint),主要内容,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的
8、引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,临床微生物室的核心任务,分离和鉴定真正的病原菌提供最接近真实的药敏结果提供细菌耐药性监测数据及参与院感监测,分离和鉴定真正的病原菌,标本的留取选择有意义的标本种类（血液）合格的标本Garbagein=garbageout标本的处理和接种培养的处理和分析,为什么强调标本的采集和运送？,有资料显示，微生物室的误差71%是实验前因素造成的采集、运送那些能真正反映病人状况的标本到医学实验室鼓励送检有价值的标本,鼓励送检有价值的标本,什么是有价值的标本？组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多
9、送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。,微生物学标本采集的一般原则,早期采集用抗菌药物前下次用药前无菌观念不污染标本正确的采集方法适量的标本除血培养外，一般标本35ml生物安全不感染人、不污染环境,标本运送原则,运送时间1小时，最长不超过2小时延长运送使用运送培养基保证运送温度和储存温度苛养菌的运送及时、保温（25）,实验室与临床沟通是关键,微生物与临床密不可分抗感染之路任重道远,抗菌药物敏感试验方法,纸片扩散法抑菌圈直径稀释法最小
10、抑菌浓度（MIC）肉汤稀释法（常量、微量）琼脂稀释法E-test法仪器法肉汤稀释法优点：操作简便、快速，结果准确、灵敏专家系统：罕见耐药表型的提示缺点：阈值药敏，流行病学调查和比较,体外药敏试验的选药原则,1、同类药物间的指示作用同类药物之间存在交叉耐药性和相同的耐药机制选择代表性的药物指示药氨苄西林氨基青霉素头孢呋新二代头孢菌素环丙沙星左氟沙星四环素多西环素、米诺环素红霉素罗红霉素、阿奇霉素,体外药敏试验的选药原则,2.特定耐药机制的监测使一些药物的药敏试验变得不必要头孢西丁和苯唑西林结果用于判断耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌的ESBL检测
11、青霉素、庆大霉素（120g）与肠球菌,体外药敏试验的选药原则,3细菌的天然耐药性使许多常用药物无用武之地肠球菌氨基糖甙类(常规剂量)、头孢菌素、克林霉素、复方新诺明沙门菌、志贺菌一、二代头孢菌素、头霉素、氨基糖甙类嗜麦芽窄食单胞菌全部单剂-内酰胺类抗生素、氨基糖甙类,体外药敏试验的选药原则,4.细菌耐药性监测和流行病学调查的需要定期发布耐药监测数据-指导经验性用药及时发现爆发流行遏制院感的扩大化,正确评价细菌培养结果,血及无菌体液培养阳性有重要的临床价值，关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。严格的消毒和无菌操作技术非常重要。-首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。-然后用碘酊或碘伏
12、棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm-2cm直径画圈进行消毒。-最后用70%酒精脱碘。-对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。,正确评价细菌培养结果,尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本(105CFU/ml)采取清洁中段尿，注意标本留取-女性患者：清水和肥皂清洗会阴部，不用消毒剂，用手指将阴唇分开排尿-男性患者：病人翻开包皮冲洗后排尿应连续排尿不要间歇排尿,正确评价细菌培养结果,痰培养经常被用于诊断下呼吸道感染引起感染的病原体很多，能在人工培养基上生长的病原体较少感染菌受到抗生素攻击、白细胞吞
13、噬、黏液包裹等因素的影响，活力下降，难以培养引起下呼吸道感染最常见的机制是吸入定植菌，人体口咽部定植菌的种类和数量随机体的健康状况和所处环境的不同而有所不同痰培养结果必须结合临床情况综合评估，价值有限,正确评价细菌培养结果,普通粪便培养仅接种SS（或麦康凯）平板，仅能培养出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌常见的肠道致病菌有：沙门、志贺菌、霍乱弧菌、致病性大肠等常见的条件致病菌有：难辨梭菌、白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。,正确评价细菌培养结果,女性阴道与宫颈分泌物
14、标本不常规接种血平板做普通细菌培养因为引起女性生殖道感染的病原体多数不能通过普通的细菌培养获得应根据临床症状选择相应的检测方法-脓性白带（淋病）：淋病奈瑟菌培养；-稀薄、淡黄色、泡沫样白带（滴虫性阴道病）：镜检观察虫体-外阴搔痒，豆腐渣样分泌物（真菌性阴道病）：白带镜检查真菌孢子和菌丝-乳白色均质分泌物（细菌性阴道病）：镜检线索细胞，生化检查,正确评价细菌培养结果,引起人类感染的微生物种类繁多，生物学特性各异没有一种检测方法能检测所有的微生物，更没有一种培养基能解决临床所有问题主动了解患者病史，根据临床症状和初步诊断选择适当的检测方法，才能更好地为临床提供服务检验与临床的合作和交流非常重要!根
15、据药敏试验结果合理选择抗菌药物,主要内容,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,血培养的临床重要性,诊断重要性阳性的血培养结果，不仅能确定证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是还可以提供病原菌对抗菌药物的敏感性结果，从而优化抗感染治疗。预后重要性血培养中一个临床重要的病原菌，表明宿主原发感染部位的抵抗力下降，机体不能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌的种类，同样也对预后有重要的意义。CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures,细菌血症和真菌血症-直接威胁患者生命的感染
16、性疾病,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态（危急值）。发展为败血症的比率高达40%-90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。,血培养采集指征,发热（38C）或低温（36C）寒战白细胞增多（计数10，000109/L，特别有“核左移”现象出现，即可见未成熟的白细胞或杆状核白细胞）血液病患者出现粒细胞减少（成熟的多形核白细胞1000109/L）血小板减少,血培养采集指征,皮肤粘膜出血血压降低昏迷多器官衰竭呼吸加快降钙素原升高（PCT）C反应蛋白升高（CRP）,血流感染的分类,一过性血流感染(transient)感染组织或粘膜表面定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊植入、手术间歇性血流感染(intermittent)未引流的腹腔脓肿肺炎链球菌肺炎等细菌性炎症肺炎持续性血流感染(continuous)感染性心内膜炎化脓性血栓性脉管炎免疫力低下患者的严重感染,内容提纲,抗菌药物临床应用国家新政策血培养批准指南的引用临床微生物检验血培养采集指征血培养的原则和规程,血培养采集时间,采集时间,chills,Blooodculture,
