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1、危重病情判断与急诊症状学精粹,北京大学人民医院急诊科楼滨城,实例删除,意义,病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷,本讲来历,一、临床体会与教训急诊核心为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况美国急诊医学临床模式急诊专著EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不断充实,5年来ACLS五大进展,院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖,院内急救小组,宗旨：心肺复苏概念提前,院内急救小组,EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳
2、大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症临床表现计分,院内急救小组,一医一护24小时待命,制度全员培训；识别危重病征教育,早期预警计分,EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国,悉尼,利用早期联合危重征象预测院内死亡SOCCER研究（危重征象与急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergemcyresposes)2000年12月5所医院3160例,对制定院内临床急救系统（clinic
3、alemergencyresponsesystem,CERS）最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。,把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。,最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（MET）标准与早期预警计分（earlywarningscore,EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。,SOCC
4、ER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。,EWS:血压、脉搏、呼吸低值,EWS：血压、脉搏、呼吸高值,EWS：体温、低值,EWS：体温高值,各分值存活与死亡数,各分值病死率,如何理解,1.分值与病死率呈正相关。计分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情变化；符合实情医学的辩证法3.高分值存活：处理积极,0分值死亡分析,1.猝死2.生命体征无明显异常，不能绝对排除危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。3.某院外伤计分12分；600/
5、20,000其中27例危重：颅内出血、胸腔出血不要绝对化,GMEWS与MEWS结果比较,临床工作三条线,第二篇,三条线：立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染,即刻致命指征,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO235%时,功能性与器质性,容易混淆的五个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏,氧饱和度监测,极低氧饱和度（70%）濒死,PaO2正常值：1000.33年龄5低氧血症：血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070
6、%,三例病人启示,女55450ml半小时昏迷口吐白沫PRBPSatO2即时8035137/6871%洗胃5分6339%室律肾阿1340192/109插管呼机3分钟后99%20分长托3mg氯磷2克抢救成功,例2昏迷口吐白沫时间013021139/8245%长1氯2洗胃12450201/11545%插管27000/0除颤可拉肾阿37000肾52000肾,例3无名氏男22由洗浴中心送来昏迷口吐白沫大汗针尖瞳孔即时SatO260%纳络长托氟美速尿ChE60%060%30分9735201/7558%硝甘纳络70分968159/8690分986152/7730%插管后按有机磷中毒抢救意识未恢复中枢高热死亡
7、,其他实例,（删除）,急诊症状学概念,症状学,高质量文献少疾病文献多原因是涉及很广；难度大；应努力学习，努力实践；,急诊医学,症状学是基础危重病是重点（抢救室可行的技术）,急诊症状学,一般症状学：定义、机制、病因。急诊：抢救诊断一般处理急诊症状学致命性问题诊治一般问题诊治,呼吸困难,呼吸困难,极危指征不规则或浅慢；RR40次/分或35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。,极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描,体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS
8、)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,最常见端坐呼吸,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。,气胸误诊呼衰1例,男72晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡,最复杂ARDS,肺炎合并呼吸困难危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；,老年人肺部感染，数呼吸25-30,心率，体温，白细胞糖尿病肺部感染低氧血症；2003年春天，肺炎呼吸困难SARS,腹痛呼吸急促,急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死,最隐蔽肺梗塞等,
9、肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病,意识障碍,意识概念,器质性精神症状跨学科,病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wernickes脑病颈部：甲状腺，垂体、肾上腺。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑,全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。,烦躁不安confusion,尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆,全面检查生命征、血气可用适量镇静剂窒息5内SpO2
10、20内,急性腹痛,急性腹痛,包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患上腹痛包括胸腔疾病。老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心,即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。非特异性腹痛,第6.老人腹痛属高危,感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。,易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。,第7.推荐及早使用麻醉止痛剂,传统：诊断不明禁用
11、麻醉止痛剂。Zachary（1921）；不人道的；理由：诊断技术进步，靠客观，不凭主观；治疗技的进步，抗生素、监护技术。,美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。,如何掌握,腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛是对症；应全面检查病因,主动脉夹层疼痛特点：,突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。,晕厥,晕厥,定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组,致命性晕厥,宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死
12、蛛网膜下腔出血。,抽搐,抽搐,抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,药物与毒物,三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、,呕吐,呕吐轻、中、重、危
13、必查Hb、Hct；酮体、尿糖必纠血液浓缩；酮体必鉴心、脑、腹,呕吐血、尿常规,糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡宫外孕呕吐误诊剂型胃肠炎脱水死亡,教训,1.输葡萄糖前，排除糖尿病2.呕吐：血常规Hct脱水尿常规酮体、比重、尿糖,过敏性休克（肾上腺素剂量）,过敏性休克,肾上腺素：两种心律；三个途径停跳心律1mgIV灌注心律0.1mgIV一线：肾上腺素、吸氧、输液二线：激素、其他,抢救方案,1.肾上腺素：0.3-0.5mg肌注或皮下0.1mg稀释10倍，缓慢静注1mg+250ml1-4g/min2.输液：NS1-2L快速3.激素：预防复发4.其他,注意事项,服受体拮抗剂者，肾上腺素无效；用血管加压素或阿托品类应观察至少6小时，不定心脏骤停者：肾上腺素1、3、5mg递增,最近新著,楼滨城主编，急诊医学大专教材适用于急诊科、门诊部住院医师通读可在当当网、卓越网购买。,善于总结勤奋学习,经典著作反复读,谢谢,13521149373；,
