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1、（特别提醒：本文档属提名书模板，供被提名人提前准备资料参考用，不能直接填写。请登录河北省科技奖励综合业务平台（http:/）进行网上提名。）河北省科学技术进步奖提名书（ 年度）一、项目基本情况专业评审组：项目类别：项目名称主要完成人主要完成单位提名单位/提名专家项目涉密情况学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属产业本项目涉及主要计划项目（含基金）任务来源项目名称项目编号起止年限经费验收时间科技报告编号授权发明专利（项数）授权其他知识产权（项数）项目起止时间起始完成 河北省科学技术奖励委员会办公室二、提名意见（适用于提名单位）提名单位统一社会信用代码通讯地址邮 政 编 码联 系 人联
2、 系 电 话电子邮箱传 真单位提名意见（写明提名理由）：（限300字）第一完成单位及提名单位声明声明：本单位严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。第一完成单位（公章）年月日声明：本单位严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，对
3、提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为提名单位的义务，并愿承担相应责任。提名单位（公章）年 月 日三、奖励等级志愿奖励等级志愿声明：本人已知晓并遵守以下规定：“对于申报本年度河北省科学技术奖的项目，申报单位（人）应根据省科学技术奖授奖条件选择等级志愿，项目受理公示之日起，不再允许撤回。当所选奖励等级志愿高于评审建议授奖等级时，该项目不予授奖。”第一完成人（签字）
4、： 第一完成单位（盖章）二、提名意见（适用于提名专家）提名专家情况姓名身份证号工作单位职 务职称院 士通讯地址邮政编码电子信箱手 机 号专业专长专家提名意见（写明提名理由）：（限300字）声明：本单位严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。第
5、一完成单位（公章）年月日声明：本人严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权情形。如有虚假，愿意承担相应责任。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。提名专家签字：年 月 日三、奖励等级志愿奖励等级志愿声明：本人已知晓并遵守以下规定：“对于申报本年度河北省科学技术奖的项目，申报单位（人）应根据省科学技术奖授奖条件选择等级志愿，项目受理公示之日起，不再允许撤回。当所选奖励等
6、级志愿高于评审建议授奖等级时，该项目不予授奖。”第一完成人（签字）： 第一完成单位（盖章）四、项目简介（限1200字）五、项目详细内容（不超过6页）六、主要科技创新序号主要科技创新点证明材料所属学科 七、客观评价（不超过2页）八、推广应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况（概述）2近三年经济效益近三年经济效益 单位：万元人民币年 份完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润累 计主要经济效益指标的有关说明:（限400字） 其他经济效益指标的有关说明:（限300字） 证明材料3.社会效益4主要应用单位情况（不超过15个）主要应用单位情况应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位
7、联系人/电话近三年累计新增销售额（万元）近三年累计新增利润（万元）证明材料5技术转移情况（不超过8个）技术合同登记编号项目名称买方名称卖方名称合同类别合同金额（万元）九、主要知识产权证明目录(不超过10项)1、已授权发明专利序号已授权项目名称国家(地区）专利号专利权人发明人授权公告日专利有效状态证明材料所支持创新点是否包含河北省完成单位/完成人2、已授权实用新型专利和外观设计专利（先填写实用新型专利，再填写外观设计专利）序号已授权项目名称国家(地区)专利号专利权人发明人授权公告日专利有效状态证明材料所支持创新点是否包含河北省完成单位/完成人3、已登记计算机软件著作权和集成电路布图设计权（先填写
8、软件著作权，再填写电路布图设计权）序号软件或电路布图名称登记号著作权人权利取得方式首次发表日期证明材料所支持创新点是否包含河北省完成单位/完成人4、已授权植物新品种保护权序号品种名称品种权号品种权人培育人授权日证明材料所支持创新点是否包含河北省完成单位/完成人5、已颁布国家标准序号项目名称标准号起草单位起草人发布时间发布机关证明材料所支持创新点是否包含河北省完成单位/完成人承诺上述知识产权用于提名省科学技术进步奖的情况，已取得未列入项目主要完成人的其他权利人（发明专利指发明人和专利权人）的同意，有关知情证明材料均已存档备查。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。第一完成人签名： 年 月 日19十、代表性论文、专著证明目录(不超过6篇)序号论文（专著）名称发表刊物(出版社)年卷页码（XX年XX卷XX页）发表（出版）时间（年月日）通讯作者（含共同）第一作者（含共同）全部国内作者他引总次数SCI他引次数EI他引次数证明材料所支持创新点是否包含河北省完成单位/完成人
