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1、环分类,P/V压力-(顺应性环) Flow / P 流速-压力环（阻力环）; Flow/ V t 流速-（时间常数环）,第三只眼睛看肺,Vt,P,flow,P,flow,vt,压力/容量环-(观察顺应性变化),Volume (mL),Inspiration,Expiration,PIP,VT,Paw (cm H2O),压控模式的压力/容量环（顺应性环）,预 设 置 的 压 力 不 变,容 量 随 顺 应 性 而 变 化,顺应性下降 1肺不张严重 2肺炎严重3ARDS发展 4气胸压迫,顺应性提高 1/肺不张好转 2/肺炎消退 3/ARDS好转 4/气胸减压,容控模式的P/V环,Volume (m
2、L),接受的压力在变,预置的 VT,Paw (cm H2O),reased Normal Decreased,预置的容量不变,设定的容量不变,压力随顺应性好坏变化,看拐点,Pressure (cm H2O),Volume (mL),第二拐点 高拐点,第一拐点 低拐点,第三拐点 呼气开始,看呼吸作功大小,A：克服吸气阻力作功 B：克服呼气弹性作功,P/V环右移代表吸气阻力增加，,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,外施压力Paw设置过度（鸟嘴）,临床 意义： 提示应降低吸气峰压,Normal
3、 Abnormal,Volume (mL),Paw (cm H2O),加了PEEP后的P-V环右移,起点右移,自主呼吸触发的辅助通气环,Volume (mL),Paw (cm H2O),Increased WOB,自主吸气做功,漏气,呼气 容量曲线 不能回零,不同通气模式的P/V环 转动的方向不一样,机控模式,辅助通气,自主呼吸,三种通气方式的三种环,压力流速环,顺应性环,阻力环,时间常数环,自主呼吸 CPAP的P/V环,PEEP导致 起点右移,未加PEEP的CPAP,加了PEEP的CPAP,左侧为自主 吸气 触发做功,右侧 为自主 呼气,PSV的P/V环,加了PS 后的环,自主呼 吸的环,容
4、 量 ml,PEEP,PS值,气管插管 末端处压力,吸气 触发,Paw,肺气肿的PV环-呼气左移,左图为有痰液且呼气对抗的P/V环。 右图是吸痰后并加了PSV。C 改善,。,右图1、在加入了PSV后,动态顺应性从原来的 750/55=13.6 mL/cm H20。提升到750/30 = 25mL/cm。 2、 P/V环形变窄,说明吸气作功明显减少. 3、扭曲小环等乱杂波形消失,说明人机同步明显改善,对抗,吸气 压力 高,痰液,管中有水,痰并有漏气的P/V环,的PV环,除ARDS外，如果突然出现的 P/V环下倾，还可能出现在大 气道被粘液堵塞或插管内管被 推到右主支气管造成了堵塞,肺气肿,肺气肿
5、是吸不进,压力打不进 也呼不出,压力不下来,腹腔镜手术时的P-V变化,腹腔镜手术时由于CO2注入增加了腹腔内压力, 横膈上升，以致顺应性下降, 气道阻力增加. 输送相同的潮气量需要较高的吸气压力.,单肺插管引起P-V环偏向横轴 因为气管插管意外地下滑至右总支气管 以致只有单侧肺通气， 故压力大为增加,不正常,正常,大气道阻塞的P/V环（大气道被粘液堵塞 或气管插管被推到右主支气管而导致堵塞）,单侧肺通气的P/V环,双侧 通气,单侧 通气,麻醉剂或肌松剂失效,特点：患者自主吸气触发很费力，吸气负压突增，吸气作功明显加大（10）。肺泡打不开，压力很大，但容量上不去。呼气开始时也因肺弹性损失， 压力
6、不是慢慢下降，而是突然回零.,患者咬住了气管导管,造成间隙 性阻塞， 吸气压力 增加，但 容量上不去 。一旦冲开 气管，容量 就陡升。,正常,气管插管误滑入左总气管或左侧卧位，气囊把左上叶开口堵塞的,插管扭曲或痰梗阻的P-V环,气道未打开,扭曲突然 被打开,呼气不畅,气管痉挛的P-V环,痉挛,肌松不足突发自主呼吸对抗,人机对抗 的P/V环,提示可增加吸气流速,或吸气时间以提高平均压,患者吸气呼气特有力，呼气肢突然下降至零.多见于麻醉结束或肌松剂失效,患者吸气呼气特有力;呼气肢突然下降至零.多见于麻醉结束或肌松剂失效,ARDS肺保护性通气策略,对正常肺 1/小潮气量 58ml/kg） 2/小平台
7、压 = 8cmH2O 反吸呼比 I:E=1:1-1:2 允许高碳酸 目标：保持肺泡开放， 让萎陷的肺泡复张， 又尽量减少剪切伤 和气压伤,什么是ARDS的最佳压力区？,PEEP的选择根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定,肺 不 张 区,过度扩张区,安全 有效区,下拐点,上拐点,什么是ARDS的最佳压力区？,ARDS在不同PIP时的肺扩张,ARDS在不同PIP时的肺扩张,在P-V 环找最佳PEEP,Peep=0,PEEP=4,PEEP=8,流速-容量环,太子湾之秋,正常的流速/容量环,容量 (ml),PEFR,FRC,吸气相,呼气相,流速 (L/min),PIFR,VT,吸气相,
8、呼气相,纵坐标不能 回到基点 产生了 AUTO-PEEP,Air trapping 空气陷阱,呼气不净的流速容量环 纵座标不回零,流速-容量环横坐标不回零有漏气,送气容量 没有回归 到零焦点 （漏气）,容量泄漏(漏气)的波和环,恒坐标变化,呼气不畅的流速-容量环,勺型流速呼气流速不畅，多为呼气气道有高阻力，如早期支气管塌 陷，肺气肿，支气管软化、及在患者可能咬到气管内插管等。,勺型流速呼气流速不畅,C O 2没有排空 造成PEEPi,呼气不畅F-V环,呼气相(红色)的纵坐标幅度下降，表示呼气的阻力增加,例如插管偏细，扭曲,痰堵。也许是顺应性下降,都会引发呼气峰流量峰下降.,漏气在不同图形中的表
9、现,呼 气 不 回 零,呼 气 不 回 零,流速呼气 肢变短,压力变小,容量不回横轴,流速/容量环,压力/容量环,有AUTO-PEEP的流速容量环,呼气容量 不回零,呼气 流速 变慢,纵,横座标都变化,是呼气峰流 速变小,呼气不畅且不回零, 说明阻力增加,又有AUTO-PEEP的残余， 导致残留CO2潴留。,ML,F-V环评估支气管扩张药的疗效反应,吸 气 流 速,呼 气 流 速,用药后,用药前,呼气峰流速的变化 和呼气斜率的变化 评估小气道i病变情况,小气道病变是 呼气流速下降 较慢, 肺活量 下降 不 明显,ML,用流速容量环评估支扩药的疗效,容 量,呼气峰流速的变化 和呼气斜率的变化 评
10、估小气道i病变情况,病情加重,病情改善,用药前,吸 气 流 速,呼 气 流 速,用药后,小气道病变是 呼气流速下降较慢, 肺活量下降不 明显,毛刺波形多数是由痰和积水引起,压 力,流 速,正常的流速容量环,有水痰的流速容量波,毛刺波形多数是由痰和积水引起,气道阻力增加的流速/容量环,气道阻塞,插管扭曲,；,痰堵,。,外科的问题,。,支气管痉挛,分泌物增加,原因分析,正常,阻塞后,插管漏气的P/V环和V/FLOW环 呼气流速和容量都回不了零,插管扭曲或堵塞的 压力/容量环与流速/容量环,压力增加， 容量减小， 吸气流速 和呼气流 速都变小， 阻力增加， 顺应性 变低。,机械通气在P/V环中人机对
11、抗的图形,自主呼吸P/V环,从波形图中发现人机对抗,1、时相不同步： 呼气提前转换（Early terminlation）：可能发生吸入潮气量不足。 还可能引发主动呼气,导致呼气时间不足,产生内源性PEEP. 还可能导致呼气峰流速增加,引发呼吸肌疲劳。 呼气转换滞后（Delayd terminlation ）可发生对抗。 2.流速不匹配： 流速过小：例如病人需要6升/分的流速,机器只给了4升/分的流速,就可能发生空气肌饿（Air hungry) 流速过大：机器给了8升,则可能发生空气陷阱(Air Trapping） 3触发灵敏度不匹配 太灵敏-误触发 太迟钝-对抗,监测波和环的意义,1.从静态
12、的,有限的数字监测 变为动态的,实时的,智能的波环监测。分析所设置的通气模式和参数是否合理.为进一步调整相关参数提供客观依据 2.动态了解病人肺功能的状态, 观察患者自主呼吸作功的程度 通过对波形的冻结，测量，存储，趋势 , 回顾，打印，等现 代子技术 手段对相关参数进行定量分析. 3评价某些药物的治疗效果 如何看波形? 一看高，二看宽，三看形态如何变,呼吸波形与环的用途,1、评估设定的通气模式是否合适。 2、评估呼吸机与病人在通气吸气过程中 作功情况，评估触发作功， 3、观察人机对抗情况。 4、了解气道阻塞情况。 5、了解呼吸回路有无漏气?。 6、观察肺顺应性变化，评估通气的效果。 7、评估支气管扩张剂的疗效。 8、呼气流速不回零，表明有AUTOPEEP。 9、设置合理的PEEP。 10、防止过度充气。,思考题,你根据哪些波形的改变来判断以下情况，并分别描述这些改变的特点 1：怎样判断存在AUTO-PEEP? 2：怎样判断存在管道漏气? 3 怎样判断哮喘病人雾化吸入支气管舒张药的疗效? 4：怎样判断存在辅助通气触发功的大小? 5：怎样判断病人气道阻力的变化情况? 6：怎样判断病人顺应性的变化情况?,请记住我 并多联系 陈观涛 189 139 20345 025- 84815015 CGTJH163.COM,
