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1、颅 部（头皮和颅顶骨）一、头皮应用解剖头皮是颅顶的软组织，保护颅骨及颅内容物的屏障。按区域可分为正中的额顶枕区和两侧颞区。1. 额顶枕区软组织层次及结构特点 1）皮肤 2）浅筋膜 3）帽状腱膜 4）腱膜下疏松结缔组织（腱膜下层） 形成：头皮和颅骨外膜之间的疏松结缔组织，潜在的间隙。 特点：颅顶的“危险区” 此层如果感染 导静脉 颅内硬脑膜窦。 此层如果出血 整个颅顶。 5）颅骨外膜：即颅骨外板的骨膜，是致密结缔组织，易与颅骨分 离，但在骨缝处与缝韧带紧密愈着，不易分开。颅骨外膜下感染或发生血肿，常局限在一块颅骨的范围内。婴儿骨膜下血肿蔓延，不超过骨缝，血肿形状如同所在部位的颅骨。2. 颞区层次
2、及结构特点 1) 皮肤 2) 浅筋膜 3) 颞筋膜：浅层（续于帽状腱膜）深层 4) 颞肌：保护脑膜和脑 5) 颅骨外膜：薄，紧贴颞骨表面3. 颅顶部的血管和神经 前组： 滑车上血管、神经，眶上血管、神经 外侧组：耳前组：颞浅血管、耳颞神经 耳后组：耳后血管、耳大神经、枕小神经 后组： 枕血管和枕大神经颅顶部的血管和神经走行特点及临床应用: 由下向上呈放射状走向颅顶，当颅顶软组织创伤出血时，单一部位的压迫止血往往效果不理想，需要包扎止血；另一方面，颅顶手术时，切口应与血管、神经平行。颅顶皮肤的神经分布、来源不同，并且互有重叠，因此应同时进行相邻的神经干阻滞麻醉，才有良好效果。头皮临床应用要点 头
3、皮损伤根据直接暴力因子的性质、作用方式不同而表现为各种不同的伤情，直接暴力作用方式主要为打击、冲撞、切割、穿戳、摩擦、牵扯、挤压与产伤等，主要损伤类型为擦伤、挫伤、裂伤、血肿和撕脱伤等。A.头皮裂伤 头皮裂伤是一种开放性头皮损伤，可因锐器刺伤、切伤或砍伤以及高速火器投射所致。裂伤如只累及皮肤、浅筋膜，伤口由于浅筋膜内大量致密的纤维束的原因裂开不大。同样由于浅筋膜内血管壁被纤维束约束于皮肤和帽状腱膜之间，血管断裂后又不能收缩，实现不了止血机制，故出血反而比更深层裂伤要严重，甚至出血凶猛导致出血性休克。 如果裂伤累及更深层的帽状腱膜，造成帽状腱膜的横断，由于帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，肌肉收缩的牵
4、拉可使伤口裂开较大，甚至可直视深层的骨面。同样由于肌肉收缩的牵拉，可挤压断裂的血管而达到止血的功效，导致帽状腱膜的裂伤比皮肤浅筋膜裂伤出血反而要轻。B.头皮血肿 头皮血肿是一种闭合性头皮损伤，常与擦伤并发，也是深面颅盖骨骨折的一种间接征象。依据血肿发生部位深浅的不同，可分为头皮内血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。 a.头皮内血肿 血肿位于皮肤与帽状腱膜之间，出血聚积在皮下浅筋膜内。由于大量坚韧的纤维束的紧密连接，血肿不易扩散，范围较局限，血肿中心略软，或有波动。周边因水肿浸润变硬而相对突起，边界清楚，没经验的医师容易误认为凹陷骨折。 b.帽状腱膜下血肿 血肿位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间，
5、出血弥散在帽状腱膜下间隙内，因间隙内为少量疏松组织，出血不易局限而广泛蔓延，血肿范围宽广，严重时可遍及整个颅顶穹窿部，后界可达上项线，前界至眉弓、鼻根，继续蔓延，1-2d内血液可沿额肌下沉至眼睑，首先出现上睑瘀斑，继而出现下睑瘀斑，最终形成黑眼圈体征。 这种黑眼圈的形成过程，与眼局部受到暴力直接打击所致眼睑皮下溢血所形成的黑眼圈不同，前者不是暴力直接作用的结果，黑眼圈的形成过程较缓，且先上睑后下睑，加以鉴别。 c.骨膜下血肿 血肿位于骨膜与外板之间，由于骨膜在骨缝处嵌入粘着紧密，不易剥离，故出血不超过颅缝。血肿范围以正常颅缝为界。 出血来源，多系颅骨线性骨折处板障静脉损伤，以及骨膜剥离后骨面渗
6、血。若骨折线跨越两块颅骨时，可同时并存两块颅骨的骨膜下血肿。C.头皮撕脱伤 头皮撕脱伤，是一种开放性头皮损伤。常因长发被卷入转动的机轮，强力牵扯，而将头皮撕脱。由于头皮皮肤、浅筋膜、帽状腱膜被大量纤维束紧密地连在一起，不易分离，故此三层结构作为一个整体，一并自帽状腱膜附着处撕裂而断离。头皮撕脱边界，可与帽状腱膜附着边缘相同，侧面多为暴露的骨膜。二、颅骨损伤应用解剖 颅分面颅和脑颅两部分，颅骨分脑颅骨和面颅骨两部分。脑颅骨8块，围成颅腔，保护脑。脑颅分为颅顶（盖)和颅底。1. 颅顶骨 厚薄不一；构成穹隆状的颅盖，结构分三层(外板、板障、内板)。 外板厚而坚韧，耐受张力大;内板薄而脆，耐受张力小。
7、当颅盖局部受到暴力打击时，受击部分发生局部凹陷弯曲变形，中心区向颅腔内呈圆锥形陷入，由于作用力通过板障的传导，在圆锥形损伤顶部的内板必然承受最大的牵张力，而发生骨折，且范围广;而相应的外板虽受到强力的压缩，仍可因未超过弹性限度而弹回以保持完整。这种只有内板骨折而外板完整的颅盖骨骨折，若未经颅骨照片检查，常被忽略而延误诊断。 当作用力较强且持续时，超过了颅骨弹性限度，则内板与外板都会骨折，骨折首先从作用点中央内板开始，然后依次涉及周边部外板、中央部外板、周边部内板，最终形成凹陷骨折。整个颅盖骨骨折的过程在极短时间内完成，有两个突出的特征：内板首先破裂；内板破裂的范围和程度比外板大。 低速而小的暴
8、力打击可造成小而圆的凹陷骨折；低速而大的暴力打击易造成线性骨折；高速而小的暴力打击而造成穿入性或粉碎性骨折；高速而大的暴力打击可造成巨大的凹陷、粉碎性骨折。 颅盖各骨毗邻缘借致密结缔组织连结，形成缝(缝韧带)。翼区（翼点) ：在颞窝内，颞、蝶、顶、额四骨相接处。翼点在解剖学上具有诸多的特点，并具重要临床意义: (1)大部分的颅盖骨呈穹窿状，增强了骨板的弹性、韧性和抗压性能，而翼点则骨面平坦，作用于此处的外力，得不到分散和缓冲，从而使暴力集中。 (2)大部分颅盖骨均为外板、板障、内板三层结构，而翼店处只有一层骨密质，薄而透明，此处为颅盖的脆弱之点。 (3)翼点骨壁内面有脑膜中动脉沟，脑膜中动脉前
9、肢嵌入此沟走行。翼点骨折后锯齿状断 缘，挤压血管，极易造成破裂，而导致硬膜外血肿。 (4)翼点深面的血肿正对中央前回下部，可引起限局性癫病和对侧面肌、上肢肌瘫痪。(5)左侧翼点深面的血肿还可压迫语言中枢，引起运动性失语症、失写症。 2.囟 新生儿有许多颅骨尚未发育完全，骨与骨之间留有较大的间隙，颅盖各骨之间的间隙为结缔组织所填充、封闭，称为囟。最大的囟位于矢状缝的前端，呈菱形，称额(前)囟。在“人”字缝与矢状缝相交处，有三角形的枕(后)囟。顶骨的前下角与蝶骨大翼以及额鳞后下角与颞鳞相对处，有蝶囟。在顶骨下后角处有乳突囟。前囟在出生后1- 2岁时闭合，其余各囟在出生后不久即融合。囟结构特点加上未
10、闭合的颅缝的协同作用，使胎儿在出生时头部可以发生变形，甚至相邻颅骨发生交错重叠，有利于胎儿头顺利通过产道，而不发生颅骨骨折。出生后也正是由于囟和未闭合的颅缝的存在，使头颅得以继续发育，继续扩展，为脑的迅速发育提供空间条件。在产科，医师可根据前囟、后囟来确定胎头的位置，后囟先露为最多见的枕前位，前囟先露为枕后位。在儿科，可根据囟闭合的时间来衡量小儿的发育状况，如囟的延迟闭合通常为小儿积水和小儿骨质中缺少矿物质所导致的佝偻病的临床表现之一。一般情况下，在平卧位时前囟平坦，可见或可扪得搏动，站立位时前囟稍下陷，啼哭或用力挣扎时前囟紧张。婴儿前囟张力及其变化还可作为诊断疾病的依据，如颅压增高时，张力增
11、加，囟膨隆；休克和脱水时，张力降低，前囟下陷。此外，婴儿患脑积水时，还可经前囟施行脑室穿刺术。囟的膜性结构可分为三层，最外层为帽状腱膜，中层为未来的骨膜，最内层为硬脑膜内层，是脑膜膨出或脑膜脑膨出的好发部位。3.颅 底1）颅底内面结构 颅前窝；颅中窝-蝶鞍区；颅后窝2）颅底的特点： 由前向后骨质逐渐增厚; 含气骨多，重要血管、神经穿孔的孔道多。 从颅腔的额状面看颅顶骨弯如“弓背”，其下的颅底骨张如“弓弦”，在颅顶骨承受冲击力时，薄弱的颅底骨受张力的作用而易发颅底骨折，由于颅底骨与脑膜紧密愈着，因而脑膜同时受损。 颅前窝的骨折可引起眶内淤血或鼻孔流脑脊液以及嗅觉障碍。颅中窝骨折若伤及颞骨锥体，血
12、液或脑脊液则进入鼓室，进一步经咽鼓管入口腔，也可经破裂的鼓膜，从外耳道流出。 颇底和颅外的一些结构紧密相接，如翼腭间隙、咽旁间隙、眶等，这些部位病变可殃及颅内，反之颅内的病变也可引起其中某些部位的症状。蝶鞍区：指颅中窝蝶鞍及其周围的区域。蝶鞍区境界：蝶鞍区的前界为前床突内侧缘与交叉前沟的前缘，后界为后床突与鞍背，两侧界为颈动脉沟，其面积5.5C。主要结构：蝶鞍、蝶窦、垂体及海绵窦等。海绵窦 位置： 毗邻及穿行结构：上壁：鞍膈 下壁：蝶窦 内侧壁：垂体 外侧壁：动眼N（） 滑车N（） 眼 N（1）上颌N（2） 窦 内：颈内A及展N（） 临床意义：海绵窦综合征主要临床表现：1.颅内杂音 ：86%的
13、颈内动脉海绵窦瘘患者两耳可听到机器轰鸣般杂音。由于动静脉瘘的形成，使压力较高的颈内动脉血液不断经瘘口注入压力较低的海绵窦而引起。2.搏动性突眼 ：患侧眼球向前方突出，并有与脉搏相一致的眼球搏动。由于海绵窦呈现高压状态，不仅影响眼静脉回流，且经眼静脉反流，造成眼球和眶内组织液淤滞水肿，导致眼球突出。 3.眼结膜充血、水肿: 由于眼静脉的淤血、扩张和组织液回流不畅导致眼结膜充血、水肿。 4.眼球运动障碍： 患侧眼球眼外肌麻痹，伴有复视、上睑下垂、瞳孔散大，对光反应消失。由于与海绵窦关系密切的动眼神经、滑车神经和展神经受累所致。 5.视力障碍6.鼻出血 习题 1.翼点（位置、组成及临床意义）？ 2.
14、额顶枕区层次及结构特点？ 3.海绵窦（位置、内容物及临床意义）？ 4.通过眶上裂有哪些结构，此区病变时可出现哪些功能障碍？脑 部一、脑 脑位于颅腔内，包括端脑、间脑、脑干和小脑四部分；脑干由上向下分为中脑、脑桥和延髓。（1） 端脑1.灰质：古皮质:穹隆、海马、齿状回等，三层；旧皮质：梨状区（嗅脑）；新皮质：半球大部分，六层。皮质的成份：NC、NF、N胶质；皮质厚度：2.5mm；皮质面积：2200cm2；NC:140亿个，直径：10-50 u,最大 Betz C 100u。据颗粒细胞和锥体细胞的发展分五型：无颗粒型-运动性皮质、颗粒型-感觉性皮质、额叶型、顶叶型、脑极型。 （1）大脑皮质功能区：
15、躯体运动中枢、躯体感觉中枢、听觉中枢、视觉中枢、内脏活动中枢。优势半球尚有语言中枢：书写中枢，说话中枢（Broca区），听觉性语言中枢，阅读中枢。 （2）基底核:包括尾状核、豆状核（壳和苍白球）、屏状核和杏仁体。前两者合称纹状体（尾状核与壳为新纹状体，苍白球为旧纹状体）。 锥体外路的病变综合征： A.锥体外路特点:1.皮质广泛; 2.有许多皮质下中枢(新旧纹状体,丘脑底核,红核,黑质,网状结构,下橄榄核,顶盖,前庭,小脑等); 3.多极神经元传导; 4.为锥体路奠定基础; 5.功能:平衡,肌张力,肌肉协调,体姿,习惯性节律性动作; 6.纤维联系错综复杂,主要包括皮质脑桥小脑系统和皮质纹状体系统。 B.锥体外
