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1、第四章 儿科疾病诊治原则 第三节 儿童液体平衡的特点和液体疗法,2020-07-03,目的要求,掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。 熟悉小儿体液平衡特点。 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的ORS配方。,2020-07-03,一、小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。,2020-07-03,一、小儿液体平衡的特点,儿童容易发生体液平衡失调的原因： 1.器官功能发育尚未成熟； 2.体液平衡调节功能
2、差，易受疾病和外界环境等的影响； 3.体液占体重比例较大； 4.新陈代谢旺盛等生理特点。,2020-07-03,（一）体液的总量与分布,体液的组成：细胞外液和细胞内液 年龄越小，体液总量相对越多。 不同年龄的体液分布见表4-3。,2020-07-03,小儿体液平衡的特点,(一 ) 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的）,2020-07-03,不同年龄组体液分布比例,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人55
3、60%,2020-07-03,（二）体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液 : Na+、K +、Ca2+、Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、蛋白质,细胞内液 : K +、Ca2+、Mg 2+、Na+； HPO4 2-、蛋白质、HCO3 -、Cl-,2020-07-03,（三 ）水代谢的特点 1、不显性失水多（为成人2倍）。 2、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。 3、消化道液体交换快 4、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入
4、水分的0.5-3%用于生长发育； 5、水代谢调节功能较差：肾、肺。,一、小儿体液平衡的特点,2020-07-03,表4-4 小儿每日水的需要量,2020-07-03,表4-5 不同年龄的不显性失水量,2020-07-03,（一）脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,二、水电解质平衡失调,2020-07-03,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10%以上 (100-120ml/kg)
5、,2020-07-03,脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准： 精神状态 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； 前囟眼窝凹陷程度； 眼泪； 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。,2020-07-03,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,2020-07-03,口唇干燥、皲裂,2020-07-03,表4-6 脱水的症状和体征,2020-07-03,2、脱水的性质：(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L 低渗性脱水血清钠150mmol/L,2020-07-03,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。 特点：循环血容量
6、和间质液减少，细胞内液无量变化。,等渗性脱水,2020-07-03,常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 6.5mmol/L (治疗方法依赖血钾水平 及临床症状的严重性),停止钾摄入,稳定细胞膜,将钾转移至细胞内,清除钾,停止高钾食物和饮料 停止静脉注射含钾溶液 停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,10%氯化钙注射液1025mg/kg，静脉注射25分钟 10%葡萄糖酸钙注射液50100mg/kg，静脉注射25分钟,碳酸氢钠注射液12mmol/kg，静脉注射510分钟 胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉滴注2小时 沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）,聚苯乙烯磺酸钠
7、12g/kg，口服、鼻饲或直肠给药 利尿药 呋塞米12mg/kg，静脉注射或口服 氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg） 透析或连续血液净化（CBP）,2020-07-03,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,2020-07-03,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后
8、,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,2020-07-03,低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,正常儿童血pH与成人一样，范围7.35-7.45 人体调节pH在较稳定的水平的两个机制： 理化或缓冲机制。 生理机制。 酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。 常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）； 混合性。,2020-07-03,代谢性酸中毒 原因 细胞外液酸的产生过多； 细胞外液碳酸氢盐丢失。,202
9、0-07-03,代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）,HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常： 2227 4060 轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,2020-07-03,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深大， (Kussmauls breathing) 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,2020-07-03,代谢性酸中毒的治疗,治疗：积极治,积极治疗原发病：缺氧、组织低灌注、腹泻等。 用碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠等）增加碱储备，中和H+。,2020-07-03,（三）
10、酸碱平衡紊乱,2.阴离子间隙 阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。 测得的阳离子：钠离子、钾离子。 测得的阴离子：氯离子、碳酸氢根。,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,2.阴离子间隙(AG) 阴离子间隙=Na+-（Cl-+HCO3-）， 正常：（124）mmol/L（范围：8-16mmol/L） AG增加提示代谢性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。 AG降低在临床上较少见：肾病综合症。 阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表4-7,2020-07-03,表4-7 阴离子间隙增加及正常 阴离子间隙代谢性酸中毒的原因,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,3
11、.代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加 原因：过度的氢离子丢失。 摄入或输入过多的碳酸氢盐。 由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。 呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通气后，血PaCO2恢复正常，血浆HCO3-仍高。 细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒 临床表现：无特征性表现。 轻度可无明显症状， 重症者表现为呼吸抑制、精神差。 有低钙时，可出现抽搐； 有低血钾时，可出现相应的临床表现。 血气分析：pH增高， PaCO2、HCO3-增高，低氯、低钾。,2020-07-03,（三）酸碱平衡
12、紊乱,3.代谢性碱中毒 治疗：去除病因。 停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调。 静脉滴注生理盐水。 重症者予氯化铵静脉滴注。 如同时存在低钠、低钾和低氯血症，必须在纠正碱中毒同时纠正这些离子紊乱。,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,4.呼吸性酸中毒 原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加所致。 临床见于：呼吸系统本身的疾病。 胸部疾病所致呼吸受限。 神经-肌肉疾病。 中枢神经系统疾病及呼吸机使用不当。 治疗：原发病的治疗，必要时应用人工辅助通气。,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,5.呼吸性碱中毒 由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。 病因:心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大、水杨酸中毒所致呼吸增加，也可见于低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快。,2020-07-03,（三）酸碱平衡紊乱,5.呼吸性碱中毒 临床表现：原发病所致的相应症状及体征。 急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。 血气分析：pH增加， PCO2降低，血HCO3-浓度降低，尿液常呈碱性。 治疗
