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1、腹痛（Abdominal Pain）,发病机制,躯体性腹痛：来自腹壁或是腹膜壁层由体神经传到脊神经根 特点：定位准确；程度剧烈而持续；有局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重,发病机制,内脏性腹痛：由交感神经传入脊髓 特点：部位不准确；感觉模糊；伴其他自主神经症状,腹痛多由腹部脏器引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。 因此应结合病史、体格检查、辅助检查，联系病理生理，进行综合分析。 按照起病缓急、病程长短可分为急性腹痛和慢性腹痛。,发病机制,牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛经内脏神经传入影响相应脊髓节段而定于体表 特点：疼痛剧烈，定位明确，有压痛、肌紧张及感觉过敏等,神经分布于内脏,CASE1,男
2、性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。,查体：T 39，P 88次/分，BP 100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30u
3、mol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7109/L, PLT 246109/L。,诊断 1.胆总管结石 calculus of common bile duct;choledocholith; 2.并发：化脓性胆管炎Suppurative cholangitis 梗阻性黄疸obstructive jaundice 诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸 ） 2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史,伴随症状,CASE2,女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、
4、发热、呕吐20小时 患者于2001年3月12日入院，入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 21109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫区接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。,查体：T 38.7, P 120次/分，BP 100/70mm
5、Hg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 辅助检查：Hb 162 g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC 3-5/高倍，RBC 0-2/高倍，肝功能正常。,诊断 急性阑尾炎Acute appendicitis（化脓性purulent） 诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反
6、跳痛 3.发热，白细胞增高,急性阑尾炎,CASE3,女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时。 于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。,查体：T 36，P 102次/分，BP 80/50mmHg
7、，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, PLT 145109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。,诊断 1.异位妊娠破裂出血 Ruptured ectopic pregnancy 2.急性失血性休克 hemorrhagic shock 诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.
8、有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区,CASE4,男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP intravenous phelography)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。,查体：发育
9、正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH 5.0，尿蛋白（+），RBC 30-50/高倍,WBC 2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻
10、水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。,诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。,CASE5,患者男，35岁，因剧烈上腹痛约2小时于10:00左右入院，弯背屈腰以下蹲位进入科室，无呕吐腹泻腹涨等其他症状，否认不洁饮食，否认暴饮暴食及饮酒外伤史等，无高血压心脏病等既往病史，大汗，体检无明显异常。查血尿常规，胸腹联透，B超均正常，血淀分酶轻度增
11、高，给予留院观察及对症处理，其间略有改善，但仍有阵发性的疼痛，生命体征正常。13:15患者突然昏迷，血压下降，呼吸浅速，经全力抢救约一小时后死亡。 诊断结果：主动脉夹层破裂 dissection of aorta,CASE6,患者，男，48岁，自诉既往有“胃炎”病史。此次主因喝啤酒后出现上腹痛，伴有恶心、呕吐6h就诊，无腹泻、腹胀，无胸痛、胸闷、肩背部疼痛等。曾就诊于当地卫生所，诊断为“胃炎”，给予肌注阿托品1mg，无好转遂就诊于我院。查体：两肺无异常、心音低钝、律不整，可闻及频发早搏，腹平软，上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，体检心电图显示：急性前间壁心肌梗死，频发室性早搏。,CASE7,患者，女，60岁，既往健康，主因食冷饮后，自觉上腹痛3h就诊，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷、胸痛症状。曾就诊于当地卫生所，诊断“急性胃炎”，给予静点654-2 15mg，维生素C 5.0g后，无明显好转，遂就诊我院。查体：心肺正常，腹平软、上腹压痛、无反跳痛、肌紧张。体检心电图显示：急性下壁心肌梗死。,小 结,胆囊 阑尾 输卵管 输尿管 主动脉 心脏,
