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1、高 血 压 是血压升高的指针 也是疾病的警示牌,解放军总医院 刘国树,高血压是不可轻视的疾病。因其内含复杂且多变,治疗上并非易事,有时非常棘手,现实需要群体综合防治可能较为有效,正如加拿大渥太华J George Fordor教授在2009年11月29日一次高血压学术会议上所讲: “对于高血压来说,降压药物不应看成是一种针对高血压的治疗,就像现在我们对待血脂升高的治疗一样,高血压仅仅是一个指针,抑或一个危险信号,一个需要群体治疗的代名词。”,目前高血压的现状又是怎样呢?,心血管死亡危险,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,收缩压/舒张压 (mmHg),*
2、年龄为 4069 岁的个体,4倍 危险,8倍 危险,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,血压每升高20/10mmHg*,心血管危险加倍,1倍危险,2倍 危险,75%中国高血压患者仍未接受治疗,0,20,40,60,80,100,知晓率,治疗率,知晓患者,未知晓患者,患者比例%,30.2%,24.7%,治疗患者,未治疗患者,2002年:中国高血压患者的知晓率仅30%、治疗率仅25%,中国心血管病报告2006年,大部分中国高血压患者仍未降压达标,2002年:总体达标率仅6% ,已接受治疗患者的达标率仅25%,0,20,40,60,80,100,全部高血压
3、患者,接受治疗的高血压患者,达标患者,未达标患者,患者比例%,6%,25%,中国心血管病报告2006年,高血压是疾病,需治疗,有成绩,差距甚远 原因:只看到血压升高的现象,其发病机制尽管部分了解,但有相当多的背景仍需研究,就每个具体的高血压病人,发病机制确定有相当的难度,这对患者的治疗带来不利的影响 选择降压药物的针对性如何,直接影响降压效果 单一品种降压效果不佳,增加至2-3种降压药,甚至3种降压药,包括复方制剂,是否能从另一角度说明对高血压发病机制的不确定性 难治性高血压也可能说明对患者分布机制不完全清楚,当机体出现血压增高的现象,不能简单地看成是数字的改变,一个指针的摆动, 应该考虑到:
4、 可能是由复杂机制所形成的危险信号 预示着机体内可能罹患已知的或不知的某种疾病,甚至更严重疾病的警示牌,正如美国2005ASH提出的: “高血压是由一个多因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能性的改变,对高血压的治疗应从整体危险评估出发制定个体化方案。”,高血压药物治疗的历史轨迹简单回顾:,经历了70多年的漫长历程: 上世纪40年代:饮食、中药 50年代:肼苯哒嗪、胍乙啶、噻嗪类利尿剂 60年代:、受体阻滞剂、螺内酯、复方制剂 70年代:ACEI 80年代:CCB 90年代:ARB 2000年以来:肾素抑制剂、二种药物合剂,2000年以来,关注了降压质量,对降压药物疗效
5、有了新的要求: 有(强)效,长效,平稳降压,依从性好 降压要达标,全面干预危险因子,保护靶器官 个体化降压治疗是首先考虑的原则,同时监测,各国高血压防治指南,选择降压药物的出发点: 根据患者的心血管危险因素,并发症或适应症选择药物,X,几乎全部高血压指南均强调以下用药理念:根据患者的心血管危险因素、并发症或适应症选择降压药物,对降压药物多效性的评价?,对高血压患者的治疗目的,降压是第一位的。也是最重要的目的和获益手段。 应用降压药物的过程,关注药物的多效性: 氯沙坦降尿酸作用;缬沙坦对性功能、血糖(14%)的影响 硝苯地平增加心率的作用,硫氮唑酮减慢心率作用 厄贝沙坦降低尿微量白蛋白作用 贝尼
6、地平肾脏保护作用 非洛地平和氨氯地平对血管亲和力强现象等,J型曲线现象一直存在争议,因为有的学者认为,在医疗实践中,有的患者舒张压很低,也未见到明显的J型曲线现象(例数,经验有关) VALUE、TNT及ONTARGET试验结果后分析显示,心血管病高危患者,血压并非降得越低越好,血压降至120-125/70-75mmHg以下时,冠心病危险性增加 HYVET试验结果示舒张压低于82mmHg时,卒中发生率增高,增加靶器官损害的检出率:,左室肥厚(LVH):心脏B超、心电图、物理诊断 微量白蛋白尿(MAU) 估测肾小球滤过率(eGFR) 颈动脉B超检查(我国是卒中的高发地区) 2009年,关注高血压及
7、其相关的慢性疾病,单纯降低血压尚不能阻滞靶器官损害的进展,正如澳大利亚T.Morgor教授所讲:目前西方国家在高血压控制率逐渐上升的同时,慢性心力衰竭,慢性肾病也在发展。提示:高血压不仅要降低血压,更要关注机体内慢性疾病的状况,提一下危险因素的问题,现在都非常重视心血管疾病的相关危险因素,特别对高危或极高危的心血管疾病,改善预后的空间较窄,而早期预防和控制这些危险因素可能使这些患者获益更多,单药治疗是否过时了?,并不是所有的病人都需要联合治疗。美国2009ADA指南提示: 如果高血压1级,无并发症,无靶器官损害的糖尿病患者,可采用单药治疗 如果高血压2级患者,血压160mmHg,可以采用联合治疗 我们的经验单药治疗效果,总之,高血压不仅是血压数字升高,而是一个疾病的警示牌,内含复杂多变,是不断进展的心血管综合征。病变不仅累及血管,而且涉及到心、脑、肾等重要脏器。治疗上绝非易事,也许群体早期预防,及时治疗是有效控制高血压的最佳措施,谢谢,